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1、慢性肾功能衰竭上海市第一人民医院 徐琴君一、病因及之病机理：慢性肾功能衰竭(Chronic Renal FailureCRF，简称慢性肾衰)由原来每年每 100 万人口 中约有 100 人左右新发病，至今已发展为每年的约 240 人左右新发病且需作肾脏替代治疗。 它是各种肾脏疾病进行性恶化的结果。致终末期时，主要表现为体内代谢产物潴留，水与 电解质、酸碱平衡失调以及出现全身各系统症状。其原发病中以慢性肾小球肾炎、慢性肾 孟肾炎，小管间质肾炎、遗传性肾病(如遗传性肾炎、多囊肾等)，继发性肾脏疾病常见于 糖尿病肾病、高血压肾动脉硬化、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、多发性骨髓瘤、高 尿酸血症、各种
2、药物和重金属中毒等。长时期尿路梗阻如尿路结石、前列腺肥大、神经性 膀肮及尿道狭窄等均可导致慢性肾衰。慢性肾功能衰竭可分为肾功能不全代偿期，失代偿期及肾功能衰竭期。(一)肾功能不全代偿期：肾单位损害程度未超过正常的 50，肾小球滤过率(Glomerular Filtration RateGFR)以肌酐清除率为代表计算。肌酐清除率(Creatinine C1earance rateCcr)其计算公式为：(140年龄)体重(Kg)(72血肌酐(mgd1)。女 性需乘以 085。CCr50m1min血肌酐178umolL(2.0mgd1)血尿素氮9mmolL(25mgd1)临床上无肾功能不全症状，又称
3、肾功能储备减退期。(二)肾功能不全失代偿期：CCr：2550m1min血肌酐178umolmin (2.0mgd1)血尿素氮9mmolL (25mgd1)临床出现轻度消化道症状和贫血，又称氮质血症期。(三)肾功能衰竭期CCr25mlmin血肌酐445umolmin (5.0mgd1)血尿素氮20mmolL (55mgd1)临床上出现水、电解质、酸碱代谢失衡以及全身各系统症状，又称为尿毒症期。当 Ccr 降至 10m1min 以下时达肾功能衰竭的极期又称尿毒症晚期或终未期。慢性肾功能衰竭进行性恶化的发病机理：（一）健存肾单位血液动力学改变：肾脏疾病进行性加重导致一定数量肾单位破坏。为维持机体正常
4、需要，肾单位、肾 小球毛细血管内高灌注、高滤过、高内压，肾小管处理滤过液过度增加，肾单位代偿性肥 大，肾小球毛细血管不断受损，发生肾小球硬化，至终全部肾单位损害。（二)肾小球毛细血管通透性改变：由于肾小球基底膜受损，膜通透性改变，尿蛋白滤出质与量发生改变，不仅使系膜细 胞及基质过度增生，肾小管回吸收负荷增加，小管基质受损破裂，导致肾小球硬化、肾小 管萎缩。（三)脂质代谢异常：实验证实极低密度脂蛋白(VLDL)和低密度脂蛋白(LDL)能与肾小球基底膜(GBM)的多价阴离子结合，使 GBM 带负电荷减少，损害肾小球滤过功能。大分子蛋白进入系膜后，系 膜基质产生过多，成为局灶性节段性肾小球硬化的前奏
5、。临床上也发现高脂血症加速肾小 球硬化。（四）肾小管高代谢：近年来尚发现慢性肾衰时，残存肾小管尤其是近端肾小管代谢亢进，细胞内钙流增加， 残余肾单位氧自由基产生增多，自由基清除剂生成减少，脂质过氧化作用增强，导致细胞 和组织损伤，肾单位损害进行性加重而丧失功能。 尿毒症发病机理： （一）尿毒症毒素：慢性肾衰晚期所出现的尿毒症症状，有些是与水、电解质和酸碱平衡失调有关，但 有不少症状与体内蓄积的多种物质有关。尿毒症患者体内约有 200 种以上的物质高于正 常人。其中包括小分子(分子量小于 500d)的如尿素、胍类、酚类及肠道细菌代谢产物等。 中分子物质(分子量 5005000d)近年来争论较多，
6、而大分子物质(分子量在 5000d 以上) 主要是内分泌激素如生长激素、甲状旁腺素、促皮质激素(ACTH)、胰岛素、胰高血糖 素、胃泌素、肾素，部分低分子量蛋白如核糖核酸酶、2微球蛋白、溶菌酶、2糖 蛋白等。当这些物质在体内浓度升高均可能有毒性作用。（二）矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis)70 年代初 Bricker 提出，当慢性肾衰时，体内某些物质的蓄积，并非全部由于肾脏 清除减少所致，而是由于体内某些物质蓄积，造成体内代谢失衡，机体为了适应和矫正 这种失衡，而出现一系列变化，则又出现新的不平衡。以慢性肾衰时甲状旁腺素(PTH) 升高，磷代谢异常为例：由于“健存”肾单位
7、排磷量代谢性增加，以维持体内正常血磷 浓度，但当病程进一步发展， “健存肾单位不断减少至不能代偿时，则血磷升高，人体 为纠正磷潴留，则甲状旁腺素分泌功能亢进，以促进肾脏排磷，血中 PTH 增加，进而 发生纤维性骨炎、转移性钙化及神经系统毒性作用。而 PTH 升高过多，本身成为一种 毒性物质，这是体内自身“矫枉失衡”的结果。二、临床表现：慢性肾衰的病变较为复杂，可累及人体各脏器系统及代谢。主要表现：（一）胃肠道症状：食欲不振、上腹饱胀、恶心呕吐、腹泻、口腔粘膜溃疡，尿臭 味，严重时消化道出血等，胰腺炎也时有发生。维持性血液透析患者胰腺腺泡扩张，胰 腺管周围纤维化。（二）血液系统：1贫血：由于红细
8、胞生成素(ErythropoietinEP0)减少，红细胞寿命缩短。铁、 叶酸及蛋白质摄入减少，血中尚存在抑制红细胞生成的物质，铝中毒等多种因素导致正 色素、正红细胞型贫血。2出凝血机制障碍：可表现为皮下出血、鼻衄、月经过多等出血倾向，可能与出血时间延长，血小板 破坏增多，血小板功能异常有关。部分患者易出现血液凝固现象，系患者血中因子 和纤维蛋白增高所致。3白细胞异常：白细胞计数可正常，部分患者粒细胞及淋巴细胞减少，中性粒细胞趋化、吞噬和 杀菌能力减弱。故尿毒症患者易发生感染。（三）心血管系统：1高血压：大多数为水钠潴留所致容量依赖型高血压，占 8090。这类患者 应用降压药物不易控制，而清除
9、体内潴留的水钠才能使血压恢复正常。而由肾素血管紧张素醛固酮活性增高的肾素依赖型高血压仅占 510，需使用血管紧张素转换 酶抑制剂（ACEI)治疗有效。血管活性物质对高血压也有一定影响。2心功能不全：心功能不全与患者体内水钠潴留、高血压、贫血、尿毒症性心肌 病等多种因素有关。患者可出现心脏扩大、心动过速、心律失常、奔马律、肺底湿性 罗音、颈静脉怒张、肝肿大等心力衰竭症状。3尿毒症性心包炎：系尿毒症毒素所引起。临床表现左侧胸痛，随呼吸加重。心 前区可闻及心包摩擦音，严重时可发生心包填塞。血压下降，脉压差变小，末梢循环 不良，颈静脉压力增高和血性心包积液等症状。4动脉粥样硬化：主要表现为高甘油三脂血
10、症及血胆固醇增高。可能是由于甘油 三脂清除减少，脂蛋白酶功能缺陷，致使极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白代谢紊乱， 因而易发生动脉硬化。（四）神经肌肉系统症状：由于尿毒症毒素，尤其是中分子物质的潴留，可引起 中枢神经系统及周围神经病变。患者可出现失眠、反应淡漠、记忆力减退、精神异常、 谵妄、幻觉、昏迷等，尚可出现四肢麻木、烧灼感、不宁腿综合症、肌肉疼痛、四肢 抽搐等。（五）肾性骨病：由于缺乏活性维生素 D3、继发性甲状旁腺功能亢进、营养 不良、铝中毒或铁负荷过重均可导致肾性骨病，包括纤维性骨炎、尿毒症性软骨病、 骨质疏松、骨硬化症等。（六）呼吸系统表现：酸中毒时呼吸深而长，代谢产物及毒素潴留可发生尿
11、毒症性 支气管炎、肺炎、胸膜炎、胸腔积液等症状。(七)代谢失调：1体温过低：主要由于 Na+-K+-ATP 酶活性降低，体温调节功能异常等因素所致。2碳水化合物代谢异常：由于毒素对胰岛素的作用，致使胰岛素功能异常，患 者可出现类似糖尿病患者的糖耐量曲线。3高尿酸血症：当肾小球滤过率降低至 20m1min 时，可出现尿酸排泄障碍， 而发生血尿酸增高，部分患者出现痛风症状。4蛋白质和氨基酸代谢异常：慢性肾衰时，蛋白合成速率蛋白质分解速率 l，严重时机体蛋白质不足，当用必需氨基酸治疗后，蛋白质分解速率明显下降、蛋 白合成速率蛋白分解速率的比值升高。（八）水、电解质与酸碱平衡失调：1失水或水潴留：由于
12、肾小管浓缩尿液功能减退，可出现多尿。患者厌食、恶心呕吐及腹泻或利尿剂应用均可导致失水，但更多的患者因肾脏排尿功能减退、饮水过多或补液不 当而致水潴留，表现为水肿、血容量过多、高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿等严 重后果。2钠平衡失调：失钠：某些患者为失盐性肾病或原发病为肾小管性间质性肾病均可造成失 钠过 多：多数肾衰病人氯化钠排泄受阻，当体内钠过多时，细胞外液增加，可出现高血压、 浮肿、心力衰竭等。3高钾血症： 当肾小球滤过率降低，肾功能衰竭进入后期，出现少尿与代谢性酸中毒和组织高 分解状态可出现高钾血症，导致肌无力、麻痹、心律失常或心脏骤停。4钙代谢失衡：由于肾组织不能生存 1，25-(OH
13、）2D3(活性维生素 D3)，钙吸收减少，而发生低钙 血症。5高磷血症：根据“矫枉失衡”学说，PTH 升高可促进肾脏排磷，但由于 GFR 减少，血磷仍继 续升高，此时应予以限制含磷食物以及使用碳酸钙，有降低血磷，升高血钙的作用。6镁与铝：当 GFR 下降可出现高镁血症，患者有嗜睡、言语障碍、心动过缓、传导阻滞，透 析后可改善。长期摄入铝制剂以及透析用水含铝量过多导致铝在体内蓄积。铝中毒可引起脑病 及小细胞性贫血。7酸中毒：当 GFR 下降至 10m1min 时磷酸、硫酸、乙酰乙酸等酸性物质潴留， 血中阴离子间隙增加，肾小管泌氢离子功能受损，钠、氢离子交换功能不全。肾小管 泌氢降低，尿中氨离子结
14、合成胺减少而不能酸化尿。血中二氧化碳结合 13.5mmol/L(30vol)，患者出现深而长呼吸、恶心呕吐、中枢神经代谢紊乱、意识障 碍、昏迷等症状。阴离子隙(Anion gapAG)测定：AG(Na+K-)-(Cl-+HCO3-)正常值 10l 2mmolL。（九）内分泌失调：慢性肾衰时可出现肾上腺皮质功能不全。血中肾素升高，1，25-(OH）2D3降低， 红细胞生成素减少。再由于肾脏降解功能减退，胰岛素、高血糖素、甲状旁腺素可以 升高。男、女性激素可降低。（十）皮肤症状：由于尿毒症毒素、钙盐等在皮肤沉着，尿素随汗腺排出，患者常有皮肤瘙痒难忍，另 又因患者贫血，尿素沉着于皮肤，面部肤色常较深
15、而萎黄。三、慢性肾功能衰竭非透析疗法：及时诊断及治疗是延缓慢性肾衰的关键，对原发病的治疗，可使肾功能有部分恢复 的可能，但对终未期肾衰往往是不可逆转的，必需及时采用肾脏替代疗法即透析与移 植。非透析疗法有延缓慢性肾衰病程进展的可能：（一）饮食：限制蛋白质：当 GFR：l020m1min 者每天予以 06gKg 蛋白质可满足机体 生理的基本需要。GFR 大于 20mlmin 每天可加 5g。蛋白质应予以高生物价优质蛋白(含必需氨基酸Essentia amino acidEAA 为主)，尽可能限制植物蛋白(含非必需氨基酸NEAA)。 可采用麦淀粉为主食。高热量摄入：每日约需 125.5KJKg。（
16、二）低蛋白饮食加 EAA。用法主要为口服，对有消化道症状者可每日静脉滴注 EAA250m1 左右。EAA 主要含苏氨酸、缬氨酸、蛋氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸。(三）低蛋白加酮酸氨基酸：酮酸是氨基酸前体。目前常用制剂为肾灵开同每日 3 次，每次 48 片。因 制剂中含有钙盐，高钙时忌用。（四）吸附剂：氧化淀粉及类似制剂仅能结合肠道内毒素从粪便中排出，降低尿素氮（Bun)，但不 作为肾功能动力学改变指标。因而疗效有其局限性。近年来报道多孔炭粒子在肠道中对中、小分子物质有较高吸附力，由粪便排出，可延缓透析治疗起始时间，但尚在进 一步探索中。（五）钠的摄入：多数患者食盐每日以 3g 左右，若患者有失钠表现，应予以增加，以维持钠正常水 平为准。（六）血清钾的控制：高血钾时应积极处理：当血清钾大于 5.5mm01L 可用降血钾树脂，每日口服 1-2 次、每次 15
