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1、北京大学人民医院北京大学人民医院下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。下腔静脉内肿物，为下腔静脉原发静脉肿物或外源性侵入生长的肿瘤，根据术后病 理确定其组织来源及良恶性。病变发展可能导致回流障碍，表现为下肢水肿，浅静脉代 偿扩张等，如为恶性病变可能血行播散及远处转移，严重者危及生命。手术可能去除病灶，明确诊断，改善血流，缓解症状，防止发展。手术潜在风险和对策手术潜在风险和对策医生告知我如下下腔静脉肿物切除术可能发生的一些
2、风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1)心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等） ，生命危险； 2)术中根据具体情况决定具体术式，径腹或胸腹联合切口，人工血管补片或需建 立体外循环搭桥可能； 3)术中大出血，凝血功能紊乱，严重者导致休克死亡； 4)术中静脉腔内血栓形成、肿物脱落，导致肺栓塞，
3、生命危险； 5)术中、术后心律失常，心脏停搏等，术中、术后心功能衰竭，导致生命危险； 6)术中损伤肝脏，肺，肾，胃肠道，输尿管等周围脏器产生相应并发症，如气胸、 肠瘘、肾积水、尿漏等； 7)术中损伤周围大血管导致大出血，术中淋巴管系统损伤导致淋巴瘘，术中损伤 膈神经、喉返神经、迷走神经等，导致相应功能障碍； 8)术中、术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功 能、神经系统等） ，生命危险； 9)术后感染，包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染，胸、腹腔感染等，严重者 可导致败血症，休克，生命危险； 10) 术后伤口出血，吻合口出血，凝血功能紊乱，播散性血管内凝血（DIC） ，
4、生命 危险，必要时行二次手术； 11) 术后伤口愈合不良、积液、感染、脂肪液化、皮缘坏死、伤口裂开，切口疝等；12) 术后近、远期下腔静脉血栓形成，再狭窄或闭塞，并发肺栓塞，生命危险； 13) 下腔静脉内占位病变残余或复发，术后症状不缓解或复发； 14) 术后病理如为恶性肿瘤，专科继续治疗15) 其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的
5、病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
