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1、十二指肠与功能性消化不良十二指肠与功能性消化不良袁海鹏 泰安市中心医院消化内二科李延青 山东大学齐鲁医院消化内科主任，教授，博士生导师功能性消化不良(FD)是起源于胃、十二指肠区域，但缺乏器质性、系统性或代谢性疾病证据的一组常见症状，包括餐后饱胀、早饱、上腹痛或烧灼感等。FD分为餐后不适综合征 (PDs)和上腹痛综合征 (EPS)两种亚型。迄今为止， FD的发病机制尚不完全明确。目前认为， FD的病理生理机制是多因素的，尚未被完全认识。其中有些因素被认为至关重要，如胃排空延迟、近端胃对食物的适应性受损、胃对扩张的高敏感性以及精神心理紊乱。传统观点认为，消化不良症状主要由胃产生。近来的众多研究表
2、明， FD患者存在许多十二指肠的感觉动力和结构异常，故十二指肠可能参与了 FD发生的病理生理过程。一、一、FDFD十二指肠对酸的异常反应十二指肠对酸的异常反应Samsom等研究报道，与健康对照组相比，对FD患者进行十二指肠酸输注可诱发恶心，这表明FD患者十二指肠对酸存在高敏感性。但有些研究发现，在健康志愿者，十二指肠酸化也可诱发恶心等消化不良症状。与生理盐水灌注相比，十二指肠内酸灌注15min可显著增高健康人的腹部不适、烧心、恶心、上腹烧灼感等症状积分。也有研究报道，在健康志愿者，十二指肠浸酸可诱发上腹胀满、腹胀、恶心、早饱、上腹烧灼及上腹痛等症状；在以恶心为主要症状的FD患者，浸酸前后、浸酸
3、及生理盐水之间，其消化不良症状积分并无显著变化。因此，目前关于FD患者十二指肠酸高敏感性及其在 FD病理生理机制中作用的研究尚存在争议，尚需要大样本的研究。24h便携式pH监测仪显示，FD患者十二指肠存在自发性酸暴露增强。有研究报道，FD患者白天及餐后的十二指肠酸暴露显著增强。较之十二指肠酸暴露正常的 FD患者，存在自发性十二指肠酸暴露增强的患者的消化不良症状更为严重。 FD患者存在十二指肠酸暴露增强的可能机制包括十二指肠中和胃酸的功能受损，以及十二指肠清除胃酸的作用减弱。 H+可激活酸感受器如十二指肠传入神经的香草素 1受体，继之释放降钙素基因相关肽 (CGRP)及一氧化氮(NO)。因此，酸
4、可直接刺激十二指肠对化学敏感的传入通路。如化学刺激可在外周或脊髓水平诱发高敏感性，则酸对十二指肠传入神经的刺激可通过诱发脊髓的敏感性导致胃的机械敏感性。十二指肠内注酸可导致一种肠胃反馈，这种反馈机制抑制了餐后胃窦的蠕动，刺激幽门压力增高从而导致胃排空延迟。十二指肠内的酸性越强，胃排空的抑制就越明显。因此，可以认为十二指肠内的酸暴露增强导致过度的肠胃反馈而延迟胃排空。因此，十二指肠对酸的暴露增加在FD的消化不良症状发生中起到一定的作用，这一作用是通过诱发胃的动力和感觉异常而实现的。二、二、 FDFD十二指肠对脂类的异常反应十二指肠对脂类的异常反应与健康对照者比较，FD患者对十二指肠内的脂类存在高
5、敏感性。大部分FD患者在十二指肠灌注脂类时会出现恶心和腹胀，但灌注生理盐水则无症状发生，健康对照者灌注脂类也无症状发生。十二指肠内灌注脂肪后， 95的FD患者可出现对胃扩张的初始感觉、腹胀或腹部不适的程度超出正常范围。因此，十二指肠内的脂类可能参与了FD患者消化不良症状的发生，这一作用通过十二指肠对脂类的高敏感性及增强胃的敏感性来实现。长链和中链三酰甘油对感觉、胃动力及胃肠激素的释放有着不同的影响。在十二指肠内灌注长链三酰甘油可导致早饱、饱胀及恶心症状，可降低胃运动的协调性，可导致血浆胆囊收缩素(CCK)、抑胃肽、神经紧张肽及胰多肽的水平增加；而在十二指肠内灌注中链三酰甘油可降低胃运动的协调性
6、，但并不影响感觉功能及血浆胃肠激素的水平。因此，长链三酰甘油似乎较中链三酰甘油更能诱发症状的发生。因为胃的松弛并不伴随血浆胃肠激素水平及感觉的明显变化，因此与长链三酰甘油相关的症状可能归因于肠道激素水平的变化，包括 CCK在内。实际上， CCKA受体拮抗剂可缓解十二指肠内脂肪灌注所诱发的消化不良症状。这表明 CCK可能在十二指肠内脂肪诱发高敏感性中起到关键性的作用。已有研究表明，大部分具有和 FD相类似的动力障碍症状的患者都存在对 CCK8灌注的异常反应。这种对CCK的异常反应可能在 FD患者消化不良症状的发生中起到一定的作用。三、三、FDFD十二指肠免疫激活十二指肠免疫激活FD患者存在十二指
7、肠免疫激活现象。有研究指出，在FD的某一亚型患者尤其是在感染后FD患者中，存在十二指肠嗜酸性粒细胞或肠上皮间淋巴细胞数量的变化。与感染后肠易激综合征(IBS)一样，有些患者可在急性胃肠炎后罹患FD。有研究评估了成年人罹患由沙门氏痢疾杆菌所致的急性胃肠炎1年后消化不良和IBS的流行情况，研究表明沙门氏胃肠炎后1年内，消化不良和IBS的发生率均较对照组明显增加。这些研究证实，FD可在急性炎性损伤后发生，称之为“感染后FD(PIFD)”。PIFD与十二指肠局部T细胞的持续增多、CD4+细胞的减少以及巨噬细胞的增加等免疫因素有关。儿童消化不良的研究表明，71患儿的十二指肠黏膜活检显示嗜酸性粒细胞增多；
8、而应用H1和H2受体拮抗剂治疗后，再次活检则显示嗜酸性粒细胞数量减少，腹痛症状可减轻甚至消失。Talley等的研究表明，十二指肠的嗜酸性粒细胞与成人FD相关。与正常对照组相比，FD患者十二指肠的嗜酸性粒细胞显著增加，并可在十二指肠黏膜隐窝内聚集。有研究显示，与正常对照组相比，FD患者十二指肠球部及降段的嗜酸性粒细胞集簇明显多见(51比21；62比12.5)，嗜酸性粒细胞脱颗粒也仅出现在FD患者(715，47比0)，这表明十二指肠黏膜的嗜酸性粒细胞增多与FD相关。FD患者十二指肠嗜酸性粒细胞增多及嗜酸性粒细胞在胃肠功能调节中的作用提示，十二指肠嗜酸性粒细胞可能在FD的发病中起作用。Powell等
9、认为，嗜酸性粒细胞-肥大细胞轴可能在功能性胃肠病的发病中起重要作用，消化道黏膜中的嗜酸性粒细胞被激活后脱颗粒，释放阳离子蛋白、主要碱性蛋白、嗜酸性粒细胞过氧化物酶及化学增活素、生长因子等，这些活性物质可导致嗜酸性粒细胞与T细胞、肥大细胞之间的相互作用，这些免疫细胞被激活后，又进一步释放各种活性物质刺激肠神经元，从而导致平滑肌收缩，并可影响内脏的敏感性而引发胃肠功能紊乱的症状。据此，Talley等提出FD发病的“十二指肠嗜酸性粒细胞假说”，指出十二指肠可能是功能性胃肠病的重要靶点，十二指肠嗜酸性粒细胞的变化可能是FD的根本发病机制，有望成为FD的生物学标志。walker等提出，十二指肠可能是功能性胃肠病发生的关键部位。然而，FD患者的十二指肠动力、感觉异常发生的关键因素以及其与已知的FD发病的病理生理机制之间的相互关系，尚有待进一步研究。试题：1.简述功能性消化不良十二指肠对酸的异常反应。2.简述功能性消化不良十二指肠对脂类的异常反应。
