上消化道大出的护理

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1、 上消化道大出的上消化道大出的护护理理上消化道出血：上消化道大出血是消化内科常见的急救病证之一，指屈 氏韧带以上的出血，包括食管、胃、空肠上段、胆道病变引起 的出血。上消化道大出血一般指在数小时内失血量超过800ml或 循环血量的20%，主要表现为呕血和或黑粪为主，多伴有急 性周围循环衰竭。明确出血部位和病因有一定的困难，因及早 识别出血征象，迅速准确的救急和护理，是挽救病人生命的重 要因素。 病因：1、胃十二指肠溃疡 约占2分之1，其中4分之3是十二 指肠溃疡。2、门静脉高压 食管胃底曲张破裂出血多是肝硬 化门静脉高压的并发症，约占25%。是上消化道出血的最常见 死因。3、出血性胃炎 又称糜

2、烂性胃炎或应急性溃疡， 约占5%。病人多有酗酒，服用非甾体类药物，也可由严重感染、 休克、创伤、大手术、脑血管意外或其他颅脑病变等引起的应 激状态所致。4、胃癌 约占2%-4%，癌种表面发生糜烂或溃疡 侵袭血管引发的大出血。5.胆道出血、 各种原因导致血管与胆道相通，血液流 入胆道，进入十二指肠，统称为胆道出血。其他的病因还有：食管疾病和损伤、空肠疾病。胰腺疾 病、血液病、尿毒症。血管性疾病、急性。1 临床资料：2000年至2005年八月共收治上消化道大出血病人98人次，其中男性78人次，女性20人次。年龄 2876岁，平均年龄48岁。经药物治疗仍有9人出血未得到 控制，有3人采用了三腔二囊管

3、压迫止血， 6人转外科治疗。2.1 护理评估：2.1.1 心理评估：上消化道大出血病人往往表现为恐惧、 忧虑的心理反应。2.1.2 出血的评估：呕血和黑便是上消化道大出血的特征性表现，出血部位在 幽门以下1者，可仅表现为黑便；幽门以上者，往往伴有呕 血。呕血与黑便的颜色、性质，取决于出血量、速度、血液与 胃酸的作用及在胃肠道停留时间。 成人每天出血量大于 510ml，粪便隐血试验阳性；每天出血量 50100 ml， 可引 起黑便；胃内积血量在 250300 ml 可出现呕血；一次出血量 不超过 400 ml，可不引起全身症状，出血量超过 400500 ml 时，可出现全身症状，如头晕、乏力、心

4、悸、出汗等；短期内 出血量超过 1000 ml 或全血量 20%时，可出现周围循环衰竭。 上消化道大出血的部分血液可贮留于胃肠道内，且呕血与黑便 分别混有胃内容物与粪便，因此，不能对出血量做出精确的估 计。2急性大量出血可引起急性周围循环衰竭，临床表现为 头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、晕厥、精神萎靡、烦躁不安、 甚至反应迟钝、意识模糊、脉搏细速、血压下降、尿少或尿闭 以及甲床、巩膜 、口唇黏膜苍白、皮肤湿冷。2.1.3.发热的评估：上消化道大出血的病人多在出血后 24 小时出现低热，一般不超过 38.5，持续 35 天。2.1.4 辅助检查：包括血、尿常规、粪便隐血试验、肝功、肾功能检查、胃

5、镜检查、X 线钡餐检查、胃管抽吸胃液检查、吞线试验及中心 静脉压测定。2.1.5 健康史了解病人的原发病史、用药史以及此次引起上消化道大出 血的诱因、症状、呕血和（或）便血的量和次数。2.2 护理诊断、护理措施及效果评价 医 学教 育网 搜 集 整理2.2.1 体液不足：与上消化道大量出血、液体摄入不足等 有关。护理措施：绝对卧床休息，取平卧位，呕血时头偏向 一侧。协助病人去除污染衣物。立即采血，做交叉配血。 建立两条静脉通路，按医嘱给药，一路给予 5%葡萄糖 500ml 加思他宁 3mg ，首次以 120 滴/分的速度快速输入 5 分 钟，以后改为 41.6 毫升/小时持续 24 小时静脉输

6、入。另一路 给予输血、补液、给予其他常用药物。肝硬化食管胃底静脉 曲张破裂引起的急性大出血药物治疗无效者，给予三腔管压迫 止血，并做好相应的护理：即保持三腔管通畅，有效牵引；定 时监测气囊的压力；三腔管使用 24 小时应放气 ，5 分钟后再 注气加压，以免压迫时间过长引起胃肠道黏膜坏死；抽吸胃液 以判断上消化道大出血是否停止；三腔管放置 48 至 72 小时后， 先将气囊放气，观察 12 小时，如无出血，给予石蜡油 30ml 口服，10 分钟后拔管。在输血输液纠正体液不足时应避免 因输血、输液过多、过快引起急性肺水肿和激发再出血的可能； 肝硬化病人宜输入新鲜血，以免引起肝性脑病。密切观察病 人

7、的神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤和甲床的色泽、肢 端温度、周围静脉的充盈度，呕血和黑便的颜色、形状、气味、 频率以及量的多少，必要时行心电监护，测定中心静脉压。效 果评价：经输血、补液、止血等治疗，92 例患者体液得到了及时足量的补充，无肺水肿和肝性脑病发生，6 例患者经内科 治疗无效，转为外科治疗。2.2. 2 恐惧、忧虑：与消化道出血生命受威胁有关。护理 措施：通过沟通了解病人及其家属产生恐惧、忧虑的原因，加 强对患者及家属的健康教育和心理指导，使患者和家属情绪稳 定下来，在坦然、平静的心绪中接受治疗。效果评价： 76 例 患者 1 天消除了紧张、恐惧心理，12 例患者 2 天消除了紧

8、张、 恐惧心理，4 例患者 3 天消除了紧张、恐惧心理，6 例患者因 失血过多需外科治疗仍存在恐惧、忧虑心理。2.2.3 体温过高：与失血性周围循环衰竭引起体温调节中 枢功能障碍，伴有贫血有关；与机体抵抗力下降合并感染有关。 护理措施：密切观察患者的体温变化，体温超过 37.5测四 次温，体温平稳 3 日后改为二次温。体温超过 38.5应立即 报告医生，根据医嘱合理使用物理降温、药物降温。及时檫 干汗液、更换衣服、床单、被单以免着凉，注意观察降温效 果。加强口腔护理、皮肤护理。效果评价：98 例患者中体 温过高者 76 例，经过 37 天的抗炎、输液、物理或（和）药 物降温体温恢复正常。2.2

9、.4 活动无耐力：与血容量减少有关。护理措施： 遵 医嘱给予静脉输血、输液。观察病人的脉搏、血压、呼吸、 心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判 断病人的血容量恢复情况。效果评价：98 例患者中有 68 例患 者出现活动无耐力， 62 例血容量得到补充，活动耐力恢复， 6 例未恢复转外科治疗。2.2.5 营养失调：（低于机体需要量）与上消化道大出血 血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关。护理措施： 小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热量、高蛋白、高维生素 饮食流食或半流食，避免进食生、冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激性强的食物，并指导进食者细嚼慢咽，少食多餐， 病情平稳后改

10、为软食。急性大出血、频繁呕吐不能进食者给 予静脉补充营养，必要时给予静脉高营养。效果评价：98 例 患者中有 56 例出现营养失调（低于机体需要量），35 例病人 的营养失调症状的于上消化道大出血症状缓解后通过饮食调节 得到缓解，15 例病人辅以静脉输液得到改善，6 例病人因严重 的频繁的呕吐而采用了静脉高营养，病人的营养状态良好。 医 学教 育网 搜集 整理2.2.6 腹泻：与消化道出血刺激肠蠕动加快有关。护理措 施：注意观察粪便的颜色、性质、形状、量及排便的次数， 做好记录。及时清除粪便，保持肛门周围皮肤清洁、干燥， 防止皮肤感染。根据医嘱正确留取粪便标本及时送检。效果 评价：98 例患者

11、中有 59 例出现了腹泻，37 天后 排便恢复 正常。2.2.7 知识缺乏：与知识来源不足有关。护理措施：通 过讲解、图片、健康教育处方等多种方式向病人及其家属介绍 疾病的相关知识，使病人及其家属了解病因、发病机理、治疗 和护理的过程以及配合的方法。掌握疾病的诱发因素，预防 复发的方法。了解药物的作用及副作用。应用思他宁时， 应使患者及其家属了解思他宁是人工合成的生长抑素 14 肽胃 肠激素，半衰期短约 23min，但起效快，是目前治疗急性食 管胃底曲张静脉破裂出血的主要药物。3使患者及家属了解 41.6 毫升/小时 24 小时持续静脉输入的意义和重要性，以确证 药物能及时、准确、足量的应用。

12、效果评价：病人及家属掌握 了疾病的基本知识，能正确描述病因、诱因、发病机理、治疗 和护理过程及配合方法，掌握合理的饮食原则。2.2.8 睡眠型态紊乱：与入院后环境改变，失血引起的恐 惧心理，持续接受治疗有关。护理措施：主动向病人及家属 介绍病房的环境，介绍主治医生，责任护士。讲解疾病的有关知识及接受持续治疗的重要性。做好病人的心理护理。 营造良好的睡眠环境，睡前做好晚间护理，尽量减少不必要的 操作。效果评价：98 例患者中有 86 例存在睡眠型态紊乱，56 例 24 天得到改善，30 例 510 天得到改善。2.2.9 有窒息的危险：与呕血时血液误入气道有关。护理 措施：呕血者应采取平卧位将头

13、偏向一侧。及时清除口腔 内积血。如患者出现胸闷 、呼吸急促、精神紧张、紫绀、 牙关紧闭、神志模糊等窒息的先兆时，应迅速将病人置于头低 足高位，清除口腔积血，轻拍病人后背刺激咳嗽，准备急救物 品和药品，必要时行气管镜检查吸引、气管内止血或气管插管 来维持气道通畅。效果评价：98 例患者均无窒息发生。2.3 出院指导：2.3.1 保证充足的睡眠，按时起居，三餐规律，戒烟戒酒、 保持乐观健康的心理，适当加强体育锻炼。2.3.2 掌握疾病的诱发因素，采取相应措施预防复发。2.3.3 根据医嘱合理用药，避免应用非甾体消炎药、激素、 阿司匹林等易引起消化道出血的药物。2.3.4 饮食：宜给予易消化的软食，避免进食粗糙、辛辣、 生、冷、硬、凉拌饮食，禁饮浓茶、咖啡等刺激性饮品以免诱 发上消化道大出血的发生。 医 学教 育网 搜集 整理2.3.5 观察粪便颜色，病情变化，及时就诊。3.结果 整体护理使上医生、护士、消化道出血病人及其 家属在治疗和康复的过程中共同努力，护士在护理工作中体现 了个性化、人性化护理特点，病人变被动为主动，积极参与， 充分发挥了主观能动性。4.结论 整体护理在上消化道大出血病人的临床应用中收 到良好效果。