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1、海海 员员 体体 格格 检检 查查 表表MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS检查日期： 年 月 日 体检医院盖章： 姓 名 （NAME）:性 别 （SEX）:出生日期 （Date of birth）:出生地点 （Place of birth）:毕业学校: Graduate school:专 业: Major:照 片 Photograph以下均由检查医师填写，涂改无效。 The following items to be filled by doctor, no alternation.1、五官系统(eyes, ears, ability of speec
2、h)医师签名(Signature if doctor):电测听力：左 右裸眼视力：左 右辩色力自然听力：左 右矫正视力：左 右暗适应 s视野：水平 度/垂直 度立体视觉 “其它眼疾语言能力2、外科(surgical department)医师签名(Signature if doctor):身高体重皮肤脊椎四肢其他：3、呼吸系统(respiratory system)医师签名(Signature if doctor):呼吸音胸部 X 透视职业禁忌症：4、消化系统(digestive system)医师签名(Signature if doctor):肝脏脾脏淋巴甲状腺B 型超声波检查职业禁忌症：5
3、、心血管系统(heart and blood system)医师签名(Signature if doctor):血压: / Kpa ( / mmHg)心率 次/分钟心电图职业禁忌症：6 泌尿生殖系统(urinary & genital system)医师签名(Signature if doctor):职业禁忌症：7、神经、精神系统(nervous & mental system)医师签名(Signature if doctor):职业禁忌症：既往病史（以上各科医师均可询问并签名）化 验 检 查肝功能： 表面抗原： 血常规： 尿常规： 大便细菌培养：血型:医师结论：医师签名：注：1、应附肝功能、表面抗原、尿常规、血常规、X 线胸透检验报告。 2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。 3、心电、B 超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满 40 岁的男性和满 35 岁的女性。 4、 “医师签名”栏内必须经相应医师签名，照片处及右下角医生签名必须盖体检医院公章，否则无 效。
