《贵州省教师资格申请人员体格检查表》由会员分享,可在线阅读,更多相关《贵州省教师资格申请人员体格检查表(2页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
贵州省教师资格申请人员体格检查表 州 县 申请资格种类 姓 名 性别 年龄 婚否 民族 贴相片处籍 贯 身份证号码 工作单位 职业 通讯地址 联系电话 既往病史传染病无心理及精神病史无其他无(以上空白处由申请人如实填写)五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见:签名:左左左辨色力眼病听力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高 厘米体重 千克医师意见:签名:淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他内科血压医师意见:签名:营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾其他化验检查 (附化验单据)血常规肝功能尿常规签名:胸部透视 医师签名:体检结论 主检医生签名:年 月 日体检医院意见体检医院 盖章 年 月 日