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1、西盟西盟县县人民医院医人民医院医疗疗核心制度核心制度检查检查表（供各科室自表（供各科室自查查及整改）及整改）科室科室 ： ： 时间时间： ： 年年 月月 日日 得分：得分：序号序号考核考核项项目目分分值值考核要点考核要点考核方法考核方法得分得分1核心制度核心制度知知晓晓情况情况10 分随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况； 抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 1 分。2首首诊负责诊负责制度制度10 分
2、1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、门诊日志登记不全扣 1 分，每超过 3 人次扣 2 分。2、抽查门急诊首诊病历 10 份；不合格每份扣 1 分；无登记扣 2 分。3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣 1-3 分。4、无转诊制度和规定，扣 2 分。5、其它每项不合格扣 2 分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣 1 分。3三三级级医医师师查查房制度房制
3、度10 分1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情同意权。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查 2 份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院 10 天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1 分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 1 分。4术术前病例前病例讨论讨论制度制度10 分1、有重大、疑难、新开展手术
4、等讨论记录和审批制度；2、类及以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣 5 分；2、抽查类及以上手术病历 5 份，1 份术前未讨论扣 5 分；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1 分。4、科室没有术前讨论登记，扣 5 分，记录不全扣 1-2 分。5危重患者危重患者抢抢救制度救制度10 分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能
5、开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。1、查阅科室急救组织，如无扣 5 分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后 6 小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣 2 分；3、其它不合格，每项扣 2 分；6疑疑难难病例病例讨论讨论制度制度10 分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣 3 分；参加疑难病例讨论的人员
6、应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣 1 分7死亡病例死亡病例讨论讨论制度制度10 分1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。1、检查科室死亡病例讨论本，不符合规定扣 1 分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣 5 分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣 1 分。8手手术术分分级级管理制度
7、管理制度10 分1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。1、抽取 10 份病历，了解手术医生的资质，专业，1 例不符合规范扣 5 分；2、其它不符合规定每项扣 2 分。9查对查对制度制度10 分1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。1、现场检查执行情况，执行不规范扣 2 分；2、其它缺项每项扣 2 分。3、无持续改进和整改措施扣 5 分；10病病历书历书写写基本基本规规范范与管理制与管理制 度度10 分1、科室有病历质控小组与质控制度；2、严格执行西盟县人民医院病历书写质控考核评分标准实施细则要求，病历书写规
8、范；3、病历的归档管理符合要求1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣 2 分，无资料扣 5 分；2、每名管床医生抽查 2 份病历，书写不规范每份扣 1 分；3、科室病历甲级率小于 90%扣 3 分；4、发现一份丙级病历扣 10 分。11交接班制交接班制 度度10 分1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。1、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣 2 分；2、危重病例交接班不符合规定扣 2 分；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣 1 分； 4、无交接班本的，每病房扣 3 分； 5、交接班记录项目填写不全的，
9、每例扣 1 分。12临临床床输输血血管理制度管理制度10 分1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。1、输血申请、审批不符合规定扣 2 分；2、查输血病历 2-3 份，1 份缺输血知情同意书扣 10 分；3、查对制度不合格扣 2 分；4、各种资料登记不全扣 2 分。13会会诊诊制度制度10 分1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；1、抽查各
10、科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣 1-3分；2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求扣 1-3 分；3、抽查 2 名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣 2 分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣 1 分。 14新技新技术术准准入管理制入管理制 度度10 分1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。1、未规范执行新技术准入制度扣 2 分；2、开展新技术无审批扣 10 分。3、无安全保障措施扣 5 分。4、论证资料不全扣 3 分；15医患沟通医患沟通 制度制度1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、入院 3 天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。2.确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。1.抽查病历了解“医患沟通”记录情况.2.一份病历知情告知未做到扣 1 分，程序和内容不完善扣1-2 分。4.查床旁交接班记录中有无沟通内容。3.现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。评价：整改措施：
