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1、20132013 年宁波市区城镇职工医疗保险参保就医结算问答年宁波市区城镇职工医疗保险参保就医结算问答 职工医疗保险制度种类：职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员基本医 疗保险。职工医疗保险待遇包括参保人员个人账户资金划入与使用及医疗费支付待遇。医疗 费支付待遇包括：门诊治疗（含急诊，下同）、住院治疗（含急诊留院观察、家庭病床， 下同）、特殊病种治疗及相应的药品和医疗服务项目支付标准、转外地就医、院外检查 （治疗）、应急记账的待遇，还包括综合减负补助待遇。参加基本医疗保险的，享受上述所有待遇；参加外来务工人员基本医疗保险的，享 受上述除应急记账待遇外的其他待遇；参加住院医疗保险的，享受
2、住院和特殊病种治疗医 保待遇及相应的转外地就医、院外检查（治疗）待遇、综合减负补助的待遇，不享受门诊 医疗待遇,个人账户资金不划入。参加基本医疗保险或住院医疗保险的失业人员、灵活就业人员参照在职职工标准享 受相应的医保待遇。职工医保年度：指每年 5 月 1 日始至次年 4 月 30 日止。外来务工人员基本医疗保险制度过渡期:外来务工人员参加本市城镇职工基本医疗保 险实行 3 年过渡，过渡期为 2013 年 5 月 1 日至 2016 年 4 月 30 日，在此期间按过渡期标准 缴纳基本医疗保险费和享受医疗保险待遇，过渡期结束按正常标准参加职工基本医疗保险。一、参保缴费（一）职工医保参保范围对象
3、有哪些？（一）职工医保参保范围对象有哪些？宁波市行政区域范围内的用人单位（包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团 体、民办非企业单位、个体工商户等）及其在职职工（含雇工）和退休人员;领取失业金期 间的失业人员及领取期满本市户籍的失业人员、本市户籍且已参加职工养老保险的灵活就 业人员和其他失业人员。（二）职工医保缴费比例和缴费基数如何确定？（二）职工医保缴费比例和缴费基数如何确定？职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员基本医疗保险的缴费比例和缴费 基数见下表：制度类型制度类型个人缴费比例个人缴费比例单位缴费比例单位缴费比例缴费基数缴费基数 基本医保2%11%（其中大病救助金 1%）按下款
4、核定 住院医保-5.5%（其中大病救助金 1%） 外来务工1%5.5%（其中大病救助金 0.5%）本市上年职工月 平均工资的 60职工基本医疗保险缴费基数按最高不超出本市上年职工月平均工资的 300%、最低不 低于本市上年职工月平均工资的 60%核定。用人单位在职职工按上一自然年度本人月平均工资作为缴费基数，失业人员、灵活就业人员和外来务工人员以本市上年职工月平均工资 的 60为缴费基数。（三）享受退休人员医保待遇时对缴费年限有何规定？（三）享受退休人员医保待遇时对缴费年限有何规定？参保人员在退休后享受医疗保险待遇的，应同时具备下列条件：按有关规定办理退 休手续并按月享受养老保险待遇；医疗保险
5、累计缴费年限和实际缴费年限分别达到规定要 求。医疗保险累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成。视同缴费年限指 2000 年 12 月 31 日前的职工养老保险缴费年限，但不包括 2001 年 1 月 1 日以后缴纳和补缴的职 工养老保险缴费年限。实际缴费年限指 2001 年 1 月 1 日后的医保缴费年限。住院医疗保险、 外来务工人员基本医疗保险的实际缴费年限按 2：1 的比例，折算为基本医疗保险的实际缴 费年限；原外来务工人员大病医疗保险的实际缴费年限按 4：1 的比例折算为基本医疗保险 的实际缴费年限。市区范围内参保人员按规定办理退休后，选择享受职工基本医疗保险待遇的，其基 本医疗保
6、险累计缴费年限应满 15 年且实际缴费年限应满 5 年；选择享受住院医疗保险待遇 的，其住院医疗保险累计缴费年限应满 15 年且其中的实际缴费年限应满 10 年。医保缴费 年限不满 15 年的，应补足 15 年；补足 15 年后其中的实际缴费年限仍不符合规定的，应按 规定补足实际缴费年限；医保缴费年限已满 15 年，但其中的实际缴费年限不符合规定的， 应按规定补足实际缴费年限。一次性补缴有困难的退休人员，经本人申请，可以按选定的医疗保险待遇类型及相 应的缴费标准，以本市上年职工月平均工资为基数（选择住院医疗保险待遇的，以本市上 年职工月平均工资的 60%为基数），按月延续缴纳医疗保险费直至达到
7、规定年限，延缴期 间享受在职职工医保待遇。延缴人员在延缴期间有条件补缴的，也可申请中止延缴，按办 理退休手续时本市上年职工月平均工资为基数一次性按规定补缴余下部分的年限。退休时已选择住院医疗保险待遇的人员，可以一次性将待遇类型变更为职工基本医 疗保险待遇。根据选择退休人员住院医疗保险待遇时的本市上年职工月平均工资为基数， 按当时的职工基本医疗保险缴费标准，计算与原已补缴额度的差额，一次性补缴后，从补 缴的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇，其个人账户资金按一次性补缴时的基数根据 规定划入。二、个人账户（四）个人账户资金如何划入？（四）个人账户资金如何划入？个人账户资金在每年的 5 月 1 日按
8、 4 月份缴费对应的基数（退休人员按本市上年职 工月平均工资）一次性预划入 12 个月，医保年度内新参保人员个人账户按缴费次月至本年 度末实际月份数一次性预划入，次年 4 月 30 日进行账户预划入资金统算，预划入不足的部 分按规定补足，年度内中断医保缴费的按实扣回。具体划入比例见下表：职工基本医保 人员类别外来务工基本医保45 周岁以下45 周岁(含) 退休退休70 周 岁70 周岁(含) 以上 个人账户个人账户划入比例划入比例本人缴费基 数2%本人缴费基 数3.7%本人缴费基 数4%本市上年职 工月平均工 资4.5%本市上年职 工月平均工 资5%（五）个人账户资金有什么用途？（五）个人账户
9、资金有什么用途？个人账户资金分为当年划入账户资金和历年结余账户资金。当年账户用于支付年度 内门诊发生的医疗费；历年账户资金用途有 5 个方面：1. 用于支付医保乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人先自 付部分费用；2. 用于支付门诊、特殊病种治疗和住院医疗费中个人自负和承担部分；3. 用于支付部分在本市定点医疗机构发生的常用或有益于参保人员健康的自费项目、 医用材料和药品（如挂号费、片子费、煎药费、血压计、体温计、血糖仪、血糖试纸、镶 牙洗牙、腰托、颈托、家用制氧器、轮椅、拐杖等费用，及床位费超标准部分费用、医保 目录外部分治疗性西药费用），以及超过限定支付范围的药品、医疗服
10、务项目（含医用材 料）费用，超出支付限额的医用材料费用；在本市区域定点医疗机构或县级以上（含县级） 疾控中心使用流感疫苗、狂犬疫苗、肺炎球菌多糖疫苗和乙肝疫苗的费用；4. 用于支付上一医保年度参加城镇职工医疗保险门诊统筹的参保人员个人按月缴纳 的 2%部分；还可支付近亲属或配偶上一年度在同一参保区域参加本市城镇居民医疗保险的 个人缴费费用，具体均采用先缴费，次年再从历年账户余额中转出的办法；5. 用于支付近亲属或配偶在本市区域定点医疗机构或县级以上（含县级）疾控中心 使用流感疫苗、狂犬疫苗、肺炎球菌多糖疫苗和乙肝疫苗的费用，具体采用先个人现金支 付，后申请报销的办法。三、医疗保险待遇（六）医保
11、待遇何时开始享受？（六）医保待遇何时开始享受？用人单位（包括个体工商户，下同）参加医疗保险后，职工自缴费次月起开始享受 医疗保险待遇。失业人员和灵活就业人员首次参保时，以及中断医保缴费（包括退休延缴 人员在延缴期间中断医保缴费）超过 6 个月或虽未超过 6 个月但不愿按规定补缴，在重新 恢复参保时，有一个待遇享受等待期，即在按月连续缴纳医疗保险费满 6 个月后，开始享 受医疗保险待遇。（七）医保关系接续有何时间要求？（七）医保关系接续有何时间要求？参保人员被用人单位录用后，在接续医保关系期间中断医保缴费未超过 3 个月的， 可以按补缴时的缴费标准一次性补缴，补缴次月起对中断期间发生的医疗费可按
12、规定申请 零星报销。失业人员、灵活就业人员因中止医保关系（包括由用人单位中止医保关系）或因欠 缴而中断医保缴费后，再续保时，中止或中断缴费未超出 6 个月的可同时申请补缴，在按 补缴时的缴费标准一次性补缴后，自次月起恢复享受医疗保险待遇。其中中止或中断缴费 未超过 3 个月的，补缴次月起对中止或中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。 将职工医疗保险关系转入市区的用人单位职工、失业人员、灵活就业人员，转移接 续医保关系期间中断缴费未超过 3 个月的，可以按规定申请补缴，按补缴时的缴费标准一 次性补缴，补缴次月起对补缴期间发生的医疗费可按规定申请零星报销，其中失业人员、 灵活就业人员转移接续期
13、间中断缴费超过 3 个月的，在按月连续缴纳医疗保险费满 6 个月后，恢复享受医疗保险待遇。符合享受退休人员医疗保险待遇条件的退休人员，在办理医疗保险人员类别变更手 续的当月中断缴费，但在中断 3 个月内补缴的；以及需补缴医疗保险缴费年限的退休人员， 在办理补缴手续后，因未及时缴费造成中断，但在中断 3 个月内重新办理续保及补缴手续 的，均自补缴到账次月起恢复享受医保待遇，中断期间发生的医疗费按规定申请零星报销。我市城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的参保人员，转为以失业人员、灵活就 业人员身份参加职工医疗保险的，凭参保凭证在城镇居民医疗保险或新型农村合作医 疗年度结束前二个月内办理参保转换手续
14、，自缴费到账的次月起享受相应的职工医疗保险 待遇（其中原医保待遇中断的，可选择按补缴时的缴费标准，补缴一个月的职工医疗保险 费，补缴次月起对中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销），同时终止享受城镇居 民医疗保险或新型农村合作医疗医保待遇。（八）门诊就医可享受什么样的医保待遇？（八）门诊就医可享受什么样的医保待遇？基本医疗保险参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为 3 段： 个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户；当年账户 用完后进入自负段，这一段医疗费完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进 入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和
15、个人按不同比例分担。待遇具体见下表：门诊医疗（包括外配处方购药，年度内分为三段支付）人员分类账户段自负段共负段 45 周岁以下在职职工900 元,由个人自负45 周岁(含)以上在职 职工600 元,由个人自负退休人员当年账户 支付300 元,由个人自负社区医院：在职职工个人承担 14%，退休人员个人承担 8%；三级医院：个人承担 25%；其它医院：个人承担 20%；其余由统筹基金支付。外来务工基本医保参保人员可使用当年个人账户在定点医疗机构门诊就医，个人账户资 金用完后的门诊医疗费由个人负担。（九）住院就医可享受什么样的医保待遇？（九）住院就医可享受什么样的医保待遇？参保人员医保年度内住院发生
16、的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自负； 起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：住院医疗（年度内分为四段支付）人员分类起付线以下起付线至3.5 万元（含）3.5 万元7 万元（含）7万元以上在职职工三级及其它医院:个人承 担 20%；社区医院:个人承担 15%；其余由统筹基金支付。三级及其它医院：个人承 担 15%；社区医院:个人承担 10%；其余由统筹基金支付。退休人员由个人自负起付 线：三级医院 900 元；其他医 院 600 元；社区医院 300 元三级及其它医院：个人 承担 15%；社区医院：个人承担 10%；其余由统筹基金支 付。三级及其它医院：个人承 担 10%；社区医院：个人承担 5%；其余由统筹基金支付。个人承担 5%，其余 由统筹基 金、大病 救助金支 付年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准（不超过 900 元）计算一次。 年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗费低于 2000 元（不包括自费费 用）的，该次起付线减半支付；再住院的，按就医的医院起付线与已减半支付额差额计算。（
