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体检号 辽宁科技大学 年 攻读硕士学位研究生招生考生体格检查表市 县（区） 报考类型： 准考证号： 姓 名性 别出 生年 月 日文化程度民 族职 业婚 否籍 贯现 住 所 及 通 讯 处原毕业学校 或工作单位既往病史一寸半身正 面免冠照片体 检 单 位 骑 缝 章（以上由考生本人如实填写）裸眼 右右 矫正度数：视力 左矫正 视力左 矫正度数：彩色图案及编码：眼其 他 眼 病色 觉 检 查单颜色识别： 红、 绿、 紫、兰 、 黄 右 公尺耳听 力左 公尺耳疾鼻嗅 觉鼻及鼻 窦疾病颜面部咽喉口腔唇腭门齿口吃五官科其 他医师意见 （签字） 1.眼 科2.耳鼻喉科3.口 腔 科身长公分 体重公斤 皮肤淋巴甲状腺脊柱四肢平跖石外科关节医师意见签 字其他血 压毫米汞柱 心率次/分发 育 及 营养状况神 经 及 精 神肺 及 呼 吸 道心 脏 及 血 管肝腹部器官脾内科其 他医师意见签 字化 验 检 查 (要附化验单据)血肝功尿胸部放射线 检 查医师签字：其他检 查体检结 论 负责医师签字 （盖章）体检医 院意 见体检医院 （盖章）复审意 见复审单位 （盖章）备 注注：“既往病史”一栏,考生必须如实填写。如发现有隐瞞严重疾病,不符合体检标准的,即使已录 取入学，也必须取消入学资格。体检日期 年 月 日
