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1、 证书编号：广广东东省省安安全全技技术术防防范范系系统统设计、施工、维修资格证申请书设计、施工、维修资格证申请书申请单位： （盖章）办公地址： 邮政编码： 法人代表： （盖章）联系电话： 联 系 人： 手机： 电子邮箱： 填报日期： 受理编号： -2-广东省公安厅安全技术防范管理办公室制广东省公安厅安全技术防范管理办公室制填填 写写 说说 明明一、此申请书由申办资格证的单位如实填写，内容要真实完整。二、部分栏目填写说明：1、 “证书编号”及“受理编号”由技防管理部门填写；2、 “单位名称”指申请资格证的企业在工商管理部门注册的合法名称；3、 “主管机关”指企业的行政隶属主管部门；4、 “企业性
2、质”指全民、集体、个体、合资、独资及股份制等；5、 “负责人”指企业的董事长、总经理（经理） 、厂长等；6、 “申请范围”指申请从事何种类型的技防工程资格；7、 “申请等级”指资格证的等级，分一级一级、二级二级、三级三级和未定级未定级四种；8、 “机构设置情况”应以框图形式表示企业的部门设置及人员编制情况；三、企业在申办资格证时，应提交以下 10 类材料（相关材料需提供扫描件）：1、 广东省安全技术防范系统设计、施工、维修资格证申请书 ；2、申请报告；3、工商营业执照（扫描件） ；4、单位简介；5、营业场所房产证明（或租赁协议） （扫描件） ；6、管理人员和技术人员的技防系统从业资格证书、学历
3、证书、职称证书、身份证、劳动合同（扫描件） ；7、主要系统设备、检验仪器明细表；8、系统质量管理制度（扫描件） ；9、系统维护与维修保养服务措施（扫描件） ；10、技防系统业绩报告（含合同、系统决算清单、验收报告） （扫描件） ；领取证件时，需提供扫描件的原件，验证后退回。领取证件时，需提供扫描件的原件，验证后退回。四、填写内容不完整，申报材料不齐全或有弄虚作假行为的，不予审理。-3-单位名称单位名称主管机关主管机关法人代表法人代表注册资金注册资金万元企业性质企业性质负负 责责 人人联系电话联系电话传真号码传真号码工商营业执照编号工商营业执照编号 有效期至有效期至 年年 月月 日日 申请范围申
4、请范围申请等级申请等级管理人员管理人员高级工程师高级工程师工程师工程师助理工程师助理工程师技术员技术员其他其他合合 计计 企业人数企业人数机机 构构 设设 置置 情情 况况管理人员及技术人员名单管理人员及技术人员名单( (表一表一) )-4-序号序号姓姓 名名年龄年龄文化程度文化程度技术职称（务）技术职称（务）专业分类专业分类技防从业证号技防从业证号管理人员及技术人员名单管理人员及技术人员名单( (表二表二) )-5-序号序号姓姓 名名年龄年龄文化程度文化程度技术职称（务）技术职称（务）专业分类专业分类技防从业证号技防从业证号安全技术防范系统施工、检测主要设备仪器明细表安全技术防范系统施工、检
5、测主要设备仪器明细表-6-序号序号名称和型号规格名称和型号规格数量数量生产地及出厂日期生产地及出厂日期机身号码机身号码使用现况使用现况最近三年安全技术防范系统竣工验收项目（表一）最近三年安全技术防范系统竣工验收项目（表一）-7-序序号号项项目目名名 称称系统类别系统类别造价（万元）造价（万元）竣工时间竣工时间工程检工程检 测时间测时间验收时间验收时间系系统统造造价价合合计计 : : 万元最近三年安全技术防范系统竣工验收项目（表二）最近三年安全技术防范系统竣工验收项目（表二）-8-序序号号项项目目名名 称称系统类别系统类别造价（万元）造价（万元）竣工时间竣工时间工程检工程检 测时间测时间验收时间验收时间系系统统造造价价合合计计 : : 万元-9-县县（区区）公公安安局局技技 防管理部门意见防管理部门意见（盖章） 年 月 日市公安局技防市公安局技防 管理部门意见管理部门意见（盖章） 年 月 日省公安厅技防省公安厅技防 管理部门意见管理部门意见（盖章） 年 月 日工程范围工程范围证书编号证书编号资格等级资格等级备备 注注
