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1、有毒中药的风险管理有毒中药的风险管理有毒中药的风险管理有毒中药的风险管理中国中医科学院西苑医院中国中医科学院西苑医院中国中医科学院西苑医院中国中医科学院西苑医院 翁维良翁维良 2009.8“药即是毒”药即是毒” 医师治病是“聚毒药以供医事”医师治病是“聚毒药以供医事” 根据病情选择大毒根据病情选择大毒中毒中毒小毒的药小毒的药 根据病情选择大毒根据病情选择大毒、中毒中毒、小毒的药小毒的药 物物 “毒”有治疗作用，也会产生不良反“毒”有治疗作用，也会产生不良反 应应应应。 东汉时期（公元二世纪）的神农本东汉时期（公元二世纪）的神农本 草经草经是我国现存最早的中药学专著是我国现存最早的中药学专著。草
2、经草经是我国现存最早的中药学专著是我国现存最早的中药学专著。 全书分为三卷，记载药物全书分为三卷，记载药物365种种 书中根据中药的功能与毒性，将药物书中根据中药的功能与毒性，将药物 分为上分为上中中下三品下三品分为上分为上、中中、下三品下三品上品上品120种种有补益作用有补益作用“无毒无毒可可 上品上品120种种，有补益作用有补益作用，“无毒无毒，可可 久服久服”久服久服 中品中品120种，治病补虚，“无毒有毒，种，治病补虚，“无毒有毒， 斟酌其宜斟酌其宜”斟酌其宜斟酌其宜 下品下品125种，种，专专治病，“多毒，不可久治病，“多毒，不可久专专 服”服” 已经指出治病的药物多有毒已经指出治病
3、的药物多有毒“毒毒” 已经指出治病的药物多有毒已经指出治病的药物多有毒，“毒毒” 是我国古代对不良反应的统称是我国古代对不良反应的统称 李时珍的本草纲目（公元李时珍的本草纲目（公元1590年）年） 收载药物收载药物1892种种收载药物收载药物1892种种 标明有毒中药标明有毒中药312种，按毒性大小分为种，按毒性大小分为 大毒、有毒、小毒、微毒四种大毒、有毒、小毒、微毒四种有毒中药有毒中药有毒中药有毒中药 我国药典分为大毒、有毒、小毒三级标准，我国药典分为大毒、有毒、小毒三级标准， 便于临床用药时根据病人体质便于临床用药时根据病人体质、病情病情、用用便于临床用药时根据病人体质便于临床用药时根据
4、病人体质病情病情用用 药时间来选择适当的药物与剂量。为了使药时间来选择适当的药物与剂量。为了使 分级更具体化分级更具体化可以参照中药临床中毒症可以参照中药临床中毒症分级更具体化分级更具体化，可以参照中药临床中毒症可以参照中药临床中毒症 状表现的程度、半数致死量、有效量与中状表现的程度、半数致死量、有效量与中 毒量的距离毒量的距离次服中毒量的大小次服中毒量的大小中毒中毒毒量的距离毒量的距离、一、一次服中毒量的大小次服中毒量的大小、中毒中毒 潜伏期的长短，对有毒药进行分级。潜伏期的长短，对有毒药进行分级。中药毒性分级指标中药毒性分级指标中药毒性分级指标中药毒性分级指标项目大毒有毒小毒项目大毒有毒小
5、毒1.中毒症状十分严重严重一般脏器损害重要脏器重要脏器不易损害脏器中毒症状十分严重严重一般脏器损害重要脏器重要脏器不易损害脏器用量较大引起死亡死亡死亡不易死亡用量较大引起死亡死亡死亡不易死亡2.LD5030分钟分钟中华人民共和国药典（2000年版）中华人民共和国药典（2000年版） 小毒：雷公藤、九里香、土鳖虫、川楝子、小毒：雷公藤、九里香、土鳖虫、川楝子、 小叶莲小叶莲、艾叶艾叶、北北豆豆根根、红、红大戟大戟、吴茱萸吴茱萸、小叶莲小叶莲艾叶艾叶北根北根大戟大戟吴茱萸吴茱萸 苦木、苦杏仁、南鹤虱、鹤虱、蛇床子、苦木、苦杏仁、南鹤虱、鹤虱、蛇床子、 猪牙皂猪牙皂草乌叶草乌叶鸦胆子鸦胆子重楼重楼急
6、性子急性子猪牙皂猪牙皂、草乌叶草乌叶、鸦胆子鸦胆子、重楼重楼、急性子急性子、 绵马贯众、蒺藜、丁公藤、水蛭、地枫皮、 绵马贯众、蒺藜、丁公藤、水蛭、地枫皮、 两面针两面针两面针两面针。 有毒：干漆、土荆皮、山豆根、千金子、有毒：干漆、土荆皮、山豆根、千金子、 制川乌、天南星、木鳖子、关木通、蜈蚣、制川乌、天南星、木鳖子、关木通、蜈蚣、 甘遂甘遂、仙茅仙茅、白附子白附子、白果白果、半夏半夏、朱砂朱砂、甘遂甘遂、仙茅仙茅、白附子白附子、白果白果、半夏半夏、朱砂朱砂、 华山参、全蝎虫、罂粟壳、芫花、苍耳子、华山参、全蝎虫、罂粟壳、芫花、苍耳子、 两头尖两头尖附子附子苦楝皮苦楝皮金钱白花蛇金钱白花蛇京
7、京两头尖两头尖、附子附子、苦楝皮苦楝皮、金钱白花蛇金钱白花蛇、京京 大戟、蕲蛇、制草乌、牵牛子、轻粉、香大戟、蕲蛇、制草乌、牵牛子、轻粉、香 加皮加皮洋金花洋金花常山常山商陆商陆蓖麻子蓖麻子蟾蟾加皮加皮、洋金花洋金花、常山常山、商陆商陆、蓖麻子蓖麻子、蟾蟾 酥、硫黄、雄黄。酥、硫黄、雄黄。 大毒：川乌、马钱子、天仙子、巴豆、巴 豆大毒：川乌、马钱子、天仙子、巴豆、巴 豆霜霜、闹、闹羊花羊花、草乌草乌、斑、斑蝥蝥、红、红粉粉。霜霜羊花羊花草乌草乌蝥蝥粉粉1988年颁布的毒性中药1988年颁布的毒性中药 红砒、白砒、生马钱子、生川乌、生草乌、 生红砒、白砒、生马钱子、生川乌、生草乌、 生白附子白附
8、子、生、生半夏半夏、生、生南星南星、生巴豆、生巴豆、斑斑白附子白附子半夏半夏南星南星斑斑 蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、 生蒲黄生蒲黄生千金子生千金子生天仙子生天仙子闹羊花闹羊花生蒲黄生蒲黄、生千金子生千金子、生天仙子生天仙子、闹羊花闹羊花、 雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋、 雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋 金花金花红粉红粉轻粉轻粉雄黄雄黄金花金花、红粉红粉、轻粉轻粉、雄黄雄黄 有毒中药毒性强烈，安全剂量小，极易引有毒中药毒性强烈，安全剂量小，极易引 起不良反应与药源性疾病。起不良反应与药源性疾病。神经系统为主的毒性反应神经系统为主的毒性反
9、应 主要症状：口唇、肢体或全身麻木，眩晕，主要症状：口唇、肢体或全身麻木，眩晕， 头痛头痛，瞳孔缩小或扩大瞳孔缩小或扩大，对光反射对光反射迟迟钝或钝或头痛头痛瞳孔缩小或扩大瞳孔缩小或扩大对光反射钝或对光反射钝或 消失，严重者可见烦躁不安，牙关紧闭、消失，严重者可见烦躁不安，牙关紧闭、 抽搐抽搐惊厥惊厥语言不清或障碍语言不清或障碍嗜睡嗜睡意意抽搐抽搐、惊厥惊厥，语言不清或障碍语言不清或障碍，嗜睡嗜睡，意意 识模糊，昏迷等。包括腰圆形头晕、头痛、识模糊，昏迷等。包括腰圆形头晕、头痛、 惊厥惊厥震颤麻痹震颤麻痹血栓栓塞病血栓栓塞病意识丧失意识丧失惊厥惊厥、震颤麻痹震颤麻痹、血栓栓塞病血栓栓塞病、意识
10、丧失意识丧失 等。等。 有关中药：马钱子、川乌、草乌、附子、有关中药：马钱子、川乌、草乌、附子、 蟾酥蟾酥、雪上雪上一一支蒿支蒿、甜瓜蒂甜瓜蒂、蓖麻子蓖麻子、北北蟾酥蟾酥、雪上支蒿雪上支蒿、甜瓜蒂甜瓜蒂、蓖麻子蓖麻子、北北 豆根、广豆根、苦参、天南星、苦杏仁、豆根、广豆根、苦参、天南星、苦杏仁、 白果白果三分三三分三天仙子天仙子麻黄麻黄细辛细辛苦苦白果白果、三分三三分三、天仙子天仙子、麻黄麻黄、细辛细辛、苦苦 楝皮、朱砂、华山参、洋金花、藜芦、雷楝皮、朱砂、华山参、洋金花、藜芦、雷 公藤公藤莨菪莨菪枇杷仁枇杷仁马桑马桑黄药子黄药子鱼鱼公藤公藤、莨菪莨菪、枇杷仁枇杷仁、马桑马桑、黄药子黄药子、鱼
11、鱼 胆、商陆、望江南子、砒霜、钩吻、狼毒、胆、商陆、望江南子、砒霜、钩吻、狼毒、 七叶一枝花、八角枫根、甘遂、石榴皮、七叶一枝花、八角枫根、甘遂、石榴皮、 全蝎全蝎、昆明山海棠昆明山海棠、闹羊花闹羊花、蜈蚣蜈蚣全蝎全蝎、昆明山海棠昆明山海棠、闹羊花闹羊花、蜈蚣蜈蚣 中成药舒筋活血丸、舒筋活络丹、龙虎丸、中成药舒筋活血丸、舒筋活络丹、龙虎丸、 川楝片川楝片、舒风定痛丸舒风定痛丸、强力补强力补、九转回九转回生生川楝片川楝片舒风定痛丸舒风定痛丸强力补强力补九转回九转回 丹、荆芥油丸、小活络丹、六神丸等。丹、荆芥油丸、小活络丹、六神丸等。 主要成分是生物碱主要成分是生物碱（雷公藤碱雷公藤碱莨菪碱莨菪碱
12、） 主要成分是生物碱主要成分是生物碱（雷公藤碱雷公藤碱，莨菪碱莨菪碱） 皂等。皂等。循环系统为主的毒性反应循环系统为主的毒性反应 临床表现：心悸、怔忡、胸闷、发绀、面临床表现：心悸、怔忡、胸闷、发绀、面 色苍白色苍白、四肢厥冷四肢厥冷、心、心音低钝减弱音低钝减弱、血、血压压色苍白色苍白四肢厥冷四肢厥冷音低钝减弱音低钝减弱压压 下降或升高等；包括这种药源性心律失常、下降或升高等；包括这种药源性心律失常、 心率过快或过慢心率过快或过慢传导阻滞传导阻滞各种早搏各种早搏心率过快或过慢心率过快或过慢、传导阻滞传导阻滞、各种早搏各种早搏、 房颤，房性或室性心动过速、甚至室颤，、 房颤，房性或室性心动过速、
13、甚至室颤， 心功能不全心功能不全高血压高血压低血压低血压猝死猝死心功能不全心功能不全、高血压高血压、低血压低血压、猝死猝死。引发反应的有关中药引发反应的有关中药 万年青万年青、夹竹桃夹竹桃、北五加皮北五加皮、福寿草福寿草、罗罗万年青万年青、夹竹桃夹竹桃、北五加皮北五加皮、福寿草福寿草、罗罗 布麻、川乌、草乌、附子、蟾酥、雪上一布麻、川乌、草乌、附子、蟾酥、雪上一 支蒿支蒿洋金花洋金花莨菪莨菪华山参华山参杜鹃杜鹃铃铃支蒿支蒿、洋金花洋金花、莨菪莨菪、华山参华山参、杜鹃杜鹃、铃铃 兰、山豆根、苦杏仁、麻黄、雷公藤、鱼兰、山豆根、苦杏仁、麻黄、雷公藤、鱼 胆胆斑蝥斑蝥商陆商陆藜芦藜芦七叶枝花七叶枝花
14、八八胆胆、斑蝥斑蝥、商陆商陆、藜芦藜芦、七叶七叶一一枝花枝花、八八 角枫根、了哥王、天仙子、石榴皮、龙葵、角枫根、了哥王、天仙子、石榴皮、龙葵、 白花丹、瓜蒂、朱砂、芫花、苍耳子、苦白花丹、瓜蒂、朱砂、芫花、苍耳子、苦 楝皮楝皮、昆明山海棠昆明山海棠、闹羊花闹羊花、细辛细辛、钩吻钩吻、楝皮楝皮、昆明山海棠昆明山海棠、闹羊花闹羊花、细辛细辛、钩吻钩吻、 常山、番泻叶常山、番泻叶 中成药：牛黄清脑片、穿心莲片、麻黄素中成药：牛黄清脑片、穿心莲片、麻黄素 片片、活活血血壮筋丹壮筋丹、脑灵素脑灵素、止咳丸止咳丸、止痛止痛片片活壮筋丹活壮筋丹脑灵素脑灵素止咳丸止咳丸止痛止痛 丹、牛黄解毒丸、复方宣乌片、
15、小活络丹、丹、牛黄解毒丸、复方宣乌片、小活络丹、 木瓜丸木瓜丸、诺肝泰片诺肝泰片、六神丸六神丸、百宝丹等百宝丹等。木瓜丸木瓜丸、诺肝泰片诺肝泰片、六神丸六神丸、百宝丹等百宝丹等。 化学成分：强心苷（洋金花、万年青、夹化学成分：强心苷（洋金花、万年青、夹 竹桃竹桃乌头生物碱乌头生物碱山根生物碱山根生物碱黄黄竹桃竹桃）、）、乌头生物碱乌头生物碱、山山豆豆根生物碱根生物碱、黄黄 酮、蝙蝠革碱、皂苷、蟾酥类毒酮、蝙蝠革碱、皂苷、蟾酥类毒呼吸系统为主的毒性毒性反应呼吸系统为主的毒性毒性反应 临床表现临床表现：呼吸急促呼吸急促咳嗽咳痰咳嗽咳痰哮哮 临床表现临床表现：呼吸急促呼吸急促、咳嗽咳痰咳嗽咳痰、哮哮 喘、呼吸困难、咳血、紫绀等。包括喘、呼吸困难、咳血、紫绀等。包括 药源性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、药源性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、 急性肺水肿急性肺水肿、呼吸肌麻痹或呼吸衰竭呼吸肌麻痹或呼吸衰竭急性肺水肿急性肺水肿、呼吸肌麻痹或呼吸衰竭呼吸肌麻痹或呼吸衰竭 等。等。 引发反应的中药：苦杏仁、桃仁、白果、引发反应的中药：苦杏仁、桃仁、白果、 川乌川乌、草乌草乌、附子附子、闹羊花闹羊花、雷公藤雷公藤、商商川乌川乌草乌草乌附子附子闹羊花闹羊花雷公藤雷公藤商商 陆、三分三、黄药子、樱桃核、枇杷仁、陆、三分三、黄药子、樱桃核、枇杷仁、 李子仁李子仁大枫子大枫子鱼胆鱼胆鱼腥
