中风(脑梗死)的治疗

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1、中风（脑梗死）中风（脑梗死）泰安市中医医院脑病内科泰安市中医医院脑病内科徐西元徐西元PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 一、定义：一、定义：由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧而引起的脑组织坏由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧而引起的脑组织坏 死。死。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 二、诊断标准：二、诊断标准：1、有下述项目中一个以上，且症状持续24小时以上者（一般1 小时以上）： 意识障碍；视力及视野缺损；不完全或完全性偏瘫或双 侧瘫痪；半身感觉障碍；言语障碍；吞咽困难；共济 失调。抽搐（指24小时内抽搐1次或以上者）。 2、CSF透

2、明。 3、辅助检查：CT或MRI显示梗死灶；DSA见到一个以上的 主干动脉狭窄或闭塞。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 三、分型与分期：三、分型与分期：（一）分期： 1、超早期：发病6小时内。 2、急性期：2- 4周。 3、恢复期：16个月。 4、后遗症期：6个月后。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 三、分型与分期三、分型与分期（二） 分型按病程分型：1、完全型：发病6小时内即发展到瘫痪高峰。 2、进展型：发病后病情逐渐加重，呈阶梯式进展，可持 续数天。 3、缓慢进展型：发病后缓慢进展，可持续2周，甚至2周 后还逐渐进展。 4、可

3、逆型：发病后24小时至2- 3天可完全恢复，最多3周 完全恢复，不留后遗症，又称为可逆神经功能缺损。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 三、分型与分期三、分型与分期OCSP分型：分型：1、全前循环梗死（全前循环梗死（TACI）：完全大脑中动脉综合征表现：（）：完全大脑中动脉综合征表现：（1）大）大 脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障 碍等）；（碍等）；（2）同向偏盲；（）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上肢与下肢）对侧三个部位（面、上肢与下肢） 的运动和或感觉障碍。的运动和或感觉障碍。

4、 2、部分前循环梗死（、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征两个或只有高级神经活）：有以上三联征两个或只有高级神经活 动障碍或感觉运动缺损较动障碍或感觉运动缺损较TACI局限。局限。 3、后循环梗死（、后循环梗死（POCI）：表现为各种程度的椎）：表现为各种程度的椎-基底动脉综合症：基底动脉综合症： （1）同侧颅神经瘫）同侧颅神经瘫痪及时痪及时对侧感觉运动障碍（对侧感觉运动障碍（交叉性体交叉性体征）；征）； （2）双双侧感觉运动障碍；（侧感觉运动障碍；（3）双眼协双眼协同活动同活动及小及小脑脑功能功能障碍障碍， 无长束无长束征或征或视野视野缺损。缺损。 4、腔隙性腔隙性梗死（梗死（LACI

5、）：表现为）：表现为腔隙性腔隙性综合症。综合症。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 三、分型与分期三、分型与分期此此分型分型法法的的最最大大优点是不依赖于辅助优点是不依赖于辅助的的结果，结果，CT、MRI未能发未能发现病现病灶灶的的就可根据临床就可根据临床表现（全脑症表现（全脑症状状和局和局灶灶脑损脑损害害症症状状）迅速迅速分分出四出四个个亚亚型型，并，并同同时提示闭塞血管时提示闭塞血管和梗死和梗死灶灶的大的大小及小及部位。部位。 （1）TACI：多多为为MCA近端主干，少数近端主干，少数为为颈颈内内A虹吸段闭塞虹吸段闭塞的大的大片片脑梗脑梗 死。死。 （2）PA

6、CI：MCA远段主干，远段主干，各级分各级分支支或或ACA及及分分支闭塞支闭塞的大的大小不小不等梗等梗 死死灶灶。 （3）POCI：脑：脑干干、小小脑梗死。脑梗死。 （4）LACI：基底：基底节节、桥桥脑或脑或放射冠小穿通支放射冠小穿通支病病变引起变引起的的小腔隙灶小腔隙灶。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 按病因分型按病因分型当前国际广泛使用TOAST病因分型：大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明病因型此分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 四、治疗四、治疗（一）

7、一般及支持治疗：1、调控血压：血压高于180/110mmHg时适当降压，一般不轻易用降压药。血压低时适当应用升压药如参麦注射液、生脉注射液等。2、严格控制血糖（包括输液）。3、保护各主要脏器（心、肾、肺）功能。4、保证足够热量和水电平衡，必要时给以鼻饲。5、在病情稳定后，即可进行康复治疗。6、应用降脂药，血脂不高，也可给以他汀类药物。7、有癫痫者控制癫痫。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 四、治疗四、治疗(二)脑梗死分型治疗原则：以OCSP分型为主（1）TACI和少数较重的PACI、POCI、溶栓治疗并常规治 疗，必要时手术减压。 （2）较局限的PACI、较轻的

8、POCI常规治疗。 （3）LACI或多发腔隙性梗死以改善脑循环，对症处理为 主，避免降压脱水过度。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 （三）、分期治疗（三）、分期治疗1、超早期（6小时内）调气溶栓疗法。根据祖国医学理论，结合现代研究成果，经过多年的探索，形成了 一整套调气溶栓治疗方案。（1）确定溶栓的病人，首先给以速效救心丸10粒，舌下含化，每日 三次以行气。（2）尿液酶100万u，以每分钟5万u静滴,必要时可追加50万u。（3）理气活血化痰，小柴胡汤合苓桂术甘汤加减：柴胡5g，黄芩 10g，半夏10g，人参10g，云苓30g、桂枝10g，白术15g，菖蒲 10g

9、，郁金10g，当归30g，川芎30g，地龙30g，炙甘草5g。（4）参麦注射液20_40ml，静滴，以益气养阴。（5）丹红注射液20毫升或血塞通粉针0.4静滴以活血。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 （三）、分期治疗（三）、分期治疗在治疗过程中患者如出现烦躁、血压波动大、意识状态恶化、肢体功能下降等改变应及时复查脑CT、MRI等以确定是否有出血性转化或梗塞加重;溶栓24h后复查凝血四项,应用低分子肝素钙皮下注射ih,q12h,转入脑梗塞急性期的治疗。通过长期临床观察，调气溶栓疗法基本痊愈率60%，总有效率96%，再闭塞率3.3%，无症状性出血转化3.3%，症状性

10、出血转化为0。值得临床推广。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 （三）、分期治疗（三）、分期治疗（6）适应症：年龄7580岁。无意识障碍，但对于基底动脉脑血栓形成者，由于 预后极差，即使昏迷较深，也不禁忌。CT排除颅内出血，且无明显神经系统功能缺损相对应低密度阴影。发病6小时以内，但若为进展性脑卒中，可延长至12 小时。患者或亲属签字同意。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 （三）、分期治疗（三）、分期治疗（7）绝对禁忌症：TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者；病史和体检符合蛛网膜下腔出血或怀疑SAH（头痛、呕吐、项 强，即使CT或M

11、RI正常）；积极的降压治疗后血压仍高于185/110mmHg；治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM；在过去14天内有大手术和创伤（包括拨牙、活检、腰穿）；活动性内出血（30天内）；7天内进行过动脉穿刺；病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT 15sec,INR1.4，APTT40sec，血小板100109/L）；正在应用抗凝剂（华法令，INR1.5）或卒中发作前48h内应用 肝素者（APTT延长）。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 （三）、分期治疗（三）、分期治疗（8）相对禁忌症意识障碍；(后循环梗死除外)CT显示早期大面积病灶

12、（超过MCA分布区的1/3）；2月内进行过颅内和脊髓内手术；过去3个月患有卒中或头部外伤，过去1个月内有心梗；前21天有消化道和泌尿系出血；血糖2.7mmol/L(50mg%)或22.2mmol/L(400mg%);卒中发作时有癫痫；以往有脑出血史；妊娠、哺乳；心内膜炎、急性心包炎；严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭、溃疡、肠憩室、肠炎等。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 （三）、分期治疗（三）、分期治疗 2、急性期（发病2-4周内） （1）、应急措施 脑梗死急性期出现神识昏蒙或严重并发症时，应积极采取措施予 以救治。 痰热内闭清窍者可灌服安宫牛黄丸，每次1丸，每6

13、8小时1次 鼻饲。 痰湿蒙塞清窍者可灌服苏合香丸，每次1丸，每68小时1次， 鼻饲。 出现脱症的患者可以选择使用具有扶正作用的中药注射液，如 生脉注射液、参麦注射液、参附注射液。 、腑气不通，大便秘结者，急用星蒌气汤或大承气汤煎服，每 日1剂，分2次口服或鼻饲。 呕血、便血者，予云南白药0.51g，或加用大黄粉3g，每日3 次，冲服或鼻饲。 高热不退者，予紫雪散口服或鼻饲每次1.5g3g，每日2次。 呃逆频繁，腑气不通者，予大承气汤煎服，也可配合针剂或耳 针治疗。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 （三）、分期治疗（三）、分期治疗（2）中医辨证施治 1）中经络：

14、肾虚血瘀痰阻临床表现：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语， 偏身麻木，头晕目眩、耳鸣，烦躁失眠，舌质暗红， 苔薄黄或少苔，脉弦细。 治法：补肾活血化痰。 方药：地黄饮子加减。 熟地24g 制首乌20g 山芋肉15g 山药15g 麦冬15g 石斛15g 五味子5g 云苓30g 菖蒲10g 郁金10g 葛根30g 寸芸15g 水蛭10g 陈皮10gPDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 （三）、分期治疗（三）、分期治疗 加减：a 肝阳上亢者，加天麻12g，羚羊粉1g，冲服，生石决明30g。 b 大便秘结者，加大黄5- 15g。 c 气虚或进入恢复期者加生黄芪30- 120

15、g、丹参30g、全蝎10g。 d 肢体拘挛、肌张力较高者，加木瓜30g、白芍30g、全蝎10g、蜈蚣 2条。 e 肢体肿胀疼痛较甚者，加细辛5g,炮附子10g f 头痛者，合四物汤养血活血。 g 肢体浮肿沉重瘫痪者，加麻黄5- 10g、桂枝10g。 H 心烦失眠，卧起不安者，加生龙骨30g、生牡蛎30g、珍珠30g。 I 患肢功能恢复迟缓，加制马钱子1g、麻黄5- 10g。 J 血脂较高者加决明子30g、杏仁10g。 K 糖尿病加片姜黄15g，鬼箭羽10g。 L 吞咽障碍，饮水呛咳者加僵蚕30 g，白芥子15 g，蝉蜕30 g。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 （三）、分期治疗（三）、分期治疗中成药丹红注射液20毫升或 血塞通粉针0.4 g或刺五加注射液60ml或银杏达 莫注射液20ml加入NS或5%GS250ml中静点，日一次。脑血康