人员变更申请表

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1、填写须知：填写须知：保单编号(必填)：红色部分信息为必填项。投保人公章：请根据变更事项，相应填写第一列的变更项目。 如新增被保险人，须填写下方的“投保人告知事项”。 如投保环球精英团体医疗保险，除提供本申请表外，还须另外填写相应的健康告知书。 如新增家属，身份证号码、出生日期、性别、计划和社保均为家属信息。 本投保人申明已告知各被保险人本次申请的所有事宜，并已获得各被保险人的同意。 公司邮箱：CN.JSTX 公司网址：https:/现分支机构被保 险人 家属与被 保险 人关性别出生日期 （mm/dd/ yyyy）新增/变更/ 终止生效日转移日期（变更项目为 转移必 填）（仅适用于 定制计划）（

2、仅适用 于定制计 划）投保人告知事项：请在下方表格中填写投保人告知事项：请在下方表格中填写是是或或否否变更项目 新增 终止 转移 变更工号 (如 需)原 分 支 机 构被保险人 姓名身份证号码保险 计划月薪 (限薪 资倍 数计 划)是否 拥有 当地 医保（仅供家属计 划填写）提供护照则必填职位/职 务* 1近一年有无因患病或其他健康原因不能工作连续达10个工作日或减轻劳动量的成员？* 2目前是否有成员尚在住院或病假中？人员变更申请表人员变更申请表请投保人如实告知，如上述各项问题中任何答案为“是”，需另行提供上述成员清单及该成员签署的友邦团体保险被保险人健康告知书。*3. 目前是否有成员存在身体

3、残疾或精神障碍？* 4参保成员中是否有从事高空作业的人员？ * 5现在或过去是否有患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、肾病、性病等生 殖泌尿系统疾病、哮喘、肺结核等呼吸系统疾病、胃、肝、胆、肠等消化系统疾病、血液病、艾滋病等病症或任何其他严重疾病的成员？如是，请说明。 *6. 是否有成员正在怀孕？正在怀孕的人数及其预产期？友邦保险有限公司 江苏分公司- 接正面 -现分支机构被保 险人 家属与被 保险 人关性别出生日期 （mm/dd/ yyyy）新增/变更/ 终止生效日转移日期（变更项目为 转移必 填）（仅适用于 定制计划）（仅适用 于定制计 划）保险 计划月薪 (限薪 资倍 数计 划)是否 拥有 当地 医保变更项目 新增 终止 转移 变更工号 (如 需)原 分 支 机 构被保险人 姓名（仅供家属计 划填写）提供护照则必填身份证号码职位/职 务保险合同编号:已明确了解本申请书正面所述的“填写须知”内容。已明确了解本申请书正面所述的“填写须知”内容。_ 投保人公章_申请日期