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1、和谐健康保险股份有限公司 1 和谐健康2017医疗保险 007 号 请扫描以查询验证条款 和谐和谐尊崇尊崇高端高端团体团体医疗保险医疗保险条款条款 阅读指引阅读指引 本阅读指引有助于您理解条款您拥有的重要权益您拥有的重要权益 本合同提供的保障在保险责任条款中列明.2.5 受益人享有保险金请求权.3.3 您有解除合同的权利.5.1 您应当特别注意的事项您应当特别注意的事项 本合同设置了等待期， 请您留意.2.5 在某些情况下， 本公司不承担保险责任.2.8 保险事故发生后请您及时通知本公司.3.2 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策.5.1 您有如实告知的义务.6.1 本公司对一些重要术语进
2、行了解释， 并作了显著标识， 请您注意.7 和谐健康保险股份有限公司 2 条款目录条款目录 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。1. 您与您与我们我们的合同的合同 1.1 合同构成 1.2 保险对象 1.3 合同成立与生效和保险责 任开始 2. 我们我们提供的保障提供的保障 2.1 保障计划 2.2 年度最高保额 2.3 保障区域 2.4 保险期间 2.5 保险责任 2.6 医疗服务网络 2.7 事先授权 2.8 责任免除 3. 如何申请领取保险金如何申请领取保险金 3.1 保险金受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时
3、效 4. 如何交纳保险费如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳 4.2 地域性差异 5. 如何解除保险合同如何解除保险合同 5.1 合同解除 6. 其他事项其他事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 年龄性别错误 6.3 合同解除权的限制 6.4 合同内容变更 6.5 职业或工种变更 6.6 被保险人变动 6.7 联络方式变更 6.8 事故鉴定 6.9 争议处理 7. 释义释义 7.1 社会基本医疗保险 7.2 住院 7.3 门诊 7.4 意外伤害 7.5 医院 7.6 合理且必要 7.7 约定赔付比例 7.8 医生 7.9 通常医疗惯例 7.10 处方药 7.11 终末期疾病 7.12 物理
4、治疗 7.13 既往症 7.14 遗传性疾病 7.15 先天性畸形、 变形或染色体 异常 7.16 感染艾滋病病毒或患艾滋 病 7.17 犯罪 7.18 毒品 7.19 醉酒 7.20 酒后驾驶 7.21 无合法有效驾驶证驾驶 7.22 无有效行驶证 7.23 潜水 7.24 攀岩 7.25 探险 7.26 武术比赛 7.27 特技表演 7.28 未满期净保费 7.29 有效身份证件 7.30 离职 和谐健康保险股份有限公司 3 在本条款中， “您”指投保人， “我们” 、 “本公司”均指和谐健康保险股份有限公司。 您与您与我们我们的合同的合同 1.1 合同构成合同构成 和谐尊崇高端团体医疗保
5、险合同（以下简称“本合同” ）由以下几个部分构成：本 保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单（经本公司核实的复印件或电子影像 印刷件与正本具有同等效力） 、合法有效的声明、批注、批单，及您与本公司共同 认可的、与本合同有关的其它书面文件或电子协议。 1.2 保险对象保险对象 凡人数不少于 3 人、不是以购买保险为目的而组成的合法团体均可作为投保人， 为其身体健康、能正常工作和生活的人员及其符合条件的配偶和子女向本公司投 保本保险。 1.3 合同成立合同成立 与生效和与生效和 保险责任保险责任 开始开始 您提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。 自本合同成立、本公
6、司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效。 除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。 我们我们提供的保障提供的保障 2.1 保障计划保障计划 本合同的保障计划由您在投保时与本公司约定，并在保险单中载明。您有 7 个保 障计划可以选择：中国大陆保障计划、中国大陆增强保障计划、中国大陆及港澳 台保障计划、中国大陆及港澳台增强保障计划、国际保障计划、国际增强保障计 划、全球保障计划。各保障计划的保障责任、保险金限额见附表。 2.2 年度年度最高最高 保额保额 年度最高保额是本公司在每个保单年度对每一被保险人累计承担给付各项保险责 任的最高限额。根据投保时被保险人是否享有社
7、会社会基本基本医疗保险医疗保险（见释义 7.1）或 公费医疗保障，本合同各保障计划的年度最高保额设置不同，具体见附表。 2.3 保障区域保障区域 中国大陆保障计划、中国大陆增强保障计划的保障区域是中国大陆；中国大陆及 港澳台保障计划、中国大陆及港澳台增强保障计划的保障区域是中国大陆及港澳 台地区；国际保障计划、国际增强保障计划的保障区域是全球除美国、加拿大之 外的任何国家和地区；全球保障计划的保障区域是全球任何国家和地区。 2.4 保险期间保险期间 除另有约定外，本合同的保险期间为一年。 本合同保险期间届满时投保人可向本公司申请续保本保险，本公司审核同意后为 投保人办理续保手续。 2.5 保险
8、责任保险责任 本合同的保险责任分为基本部分和可选部分。 基本部分为“住院医疗保险金” 、 “门诊医疗保险金” 、 “紧急医疗运送保险金” 、 “遗 体运返或安葬保险金” 、 “预防性检查保险金”责任，可选部分为“生育保险金” 、 “战争及恐怖主义活动保险金” 、 “健康体检保险金” 、 “牙科医疗保险金” 、 “眼科 医疗保险金”责任。 您可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上增加投保可选部分， 但不能单独投保可选部分。 等待期 您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人因疾病需要住院住院（见释义 7.2）或门门 诊诊（见释义 7.3）治疗的，自本合同生效日起 30 日为等待期；被保
9、险人因疾病需 要牙科治疗的，自本合同生效日起 3 个月为等待期。 因意外伤害意外伤害（见释义 7.4）接受治疗或续保时，则无等待期。 和谐健康保险股份有限公司 4 被保险人在等待期内发生保险事故，无论治疗时间与生效日间隔是否超过等待期， 我们不承担给付保险金的责任。 基本基本部分部分 住院住院医疗医疗 保险金保险金 若被保险人因意外伤害事故或在等待期后经医院医院（见释义 7.5）确诊因疾病必须住 院治疗，对该被保险人在住院期间发生的合理且必要合理且必要（见释义 7.6）的住院医疗费 用， 我们在各项医疗费用的年限额和最高给付日数范围内， 根据约定赔付比例约定赔付比例（见 释义 7.7）给付住院
10、医疗保险金。其中，住院医疗费用包括： 1.床位费 指被保险人住院期间使用的医院床位的费用，包括重症监护室床位费，不包括套不包括套 房、家庭病床床位费。房、家庭病床床位费。未满 18 周岁的被保险人在住院治疗期间，我们根据合同的 约定给付其合法监护人（限一人）在医院留宿发生的加床费。女性被保险人在住 院期间，我们根据合同约定给付其出生不满十六周的新生婴儿住院加床费。 2.膳食费 指根据医生医生（见释义 7.8）的医嘱且由医院内设的专门为住院病人配餐的食堂配送 的并符合通常通常医疗医疗惯例惯例（见释义 7.9）的膳食费用。 膳食费不包括： (1) 所住医院外其他营利性餐饮费用； (2) 不是根据医
11、嘱配送的、在医院对外营业的餐厅或者食堂的餐饮费用； (3) 不在医院开具的医疗费用清单上的餐饮费用。 3.护理费 指被保险人住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。 4.治疗费 指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技 术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括放射疗法费、化学疗法费、 注射费、输血费、输氧费、体外反搏费、会诊咨询和病理学分析费用等。本项责本项责 任不包含任不包含精神和心理障碍治疗费、精神和心理障碍治疗费、临终关怀费临终关怀费。 5.药品费 指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的处方药处方药（见释义 7.10）的费用。 上述药品若
12、在中国大陆境内就医开具，需仅限于有国家药品监督管理部门核发的 药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品。但但 不包含不包含滋补类滋补类中草药费用。中草药费用。 滋补类中草药是指以提高人体免疫力为主要用途的单味使用的中草药及成药，包 括但不限于人参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、 玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香 、鹿茸、铁皮枫斗等。 6.检查化 验费 指住院期间实际发生的，以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检 验而发生的合理且必要的医疗费用，包括 X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、 内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。 7.诊疗费 指由医生所实施的病情咨询及检查、各种器械或者仪器检查、诊断、治疗方案拟 订等各项医疗服务所收取的费用。 8.手术费 指被保险人住院期间发生的合理且必要的手术医疗费用，包括外科医生费、手术 室费、恢复室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、 术中用药费、手术设备费。 9.耐用医 疗设备费 指由医生明确诊断并开具医嘱、需要被保险人购买并长期使用的下列医疗设备而 产生的费用，包括外置胰岛素泵、外置心脏起
