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1、安盛天平财产保险股份有限公司 上海市浦东新区世纪大道 201 号渣打银行大厦 10 楼，邮编：200120页 1，共 2 页: ( 8621) 95500 : 人身意外保险损失通知人身意外保险损失通知索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将后页所列索赔所需的文件于索赔事由发生索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将后页所列索赔所需的文件于索赔事由发生天内交回：天内交回： 上海市浦东新区世纪大道 201 号渣打银行大厦 10 楼 邮编: 200120 视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。每份申请表仅限一位索赔申请人填写。每份申请表仅限一位索赔申
2、请人填写。投保人资料投保人资料 名称保险单号码通讯地址邮政编码电邮地址联系人联系电话传真号码被保险人被保险人/索赔申请人资料索赔申请人资料 姓名性别年龄职业身份证号码现住地址邮政编码联系电话电邮地址索赔申请人如为未成年人，请注明： 监护人姓名:与索赔申请人关系：意外伤亡意外伤亡（申请意外伤亡赔偿须填写此部分） 意外发生之日期时间上午/下午意外发生之确切地点请详述意外发生的原因和经过受伤结果：受伤/ 死亡受伤部位伤势情况证人姓名地址联系电话住院索赔住院索赔（因意外或疾病而入住医院，须填写此部分） 伤病的名称及症状：首次就诊前该症状已存在多久？首次接受治疗日期：主诊医生：首次接受治疗诊所/医院：住
3、院医院名称：入院日期：出院日期：安盛天平财产保险股份有限公司 上海市浦东新区世纪大道 201 号渣打银行大厦 10 楼，邮编：200120页 2，共 2 页: (86) 95550 : 其他有关的有效保险其他有关的有效保险 是否向其他保险公司索赔？ 如有， 请说明： 保险公司保险单号码索赔项目索偿/已赔付金额 索赔项目，金额及所需索赔资料：索赔项目，金额及所需索赔资料： 索赔项目所需理赔资料索赔金额 意外医疗补偿金1. 完整的门、急诊病历或出院小结原件及住院清单； 2. 医院所签发的医药费原始收据原件； 3. 医院出具的所有检查报告单原件； 意外住院津贴1. 完整的门、急诊病历原件，或主诊医生
4、的诊断证明； 2. 出院小结及住院清单； 3. 住院医疗正式收据原件； 4. 医院出具的所有检查报告单；送返费用医疗1.医疗送返建议证明 2.相关医疗送返费用发票原件 死亡1.埋葬或火化费用发票原件及/或相关遗体或骨灰运送产生的费用发票原件永久伤残给付 司法机关或三甲以上医院出具的伤残鉴定书原件。严重烧伤保险金致命事故下紧急救助金1. 死亡小结 （或死亡记录）； 2. 医院、公安部门或本公司认可的死亡证明或其他相关类似证明原件； 3. 被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明； 4. 索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明； 5. 继承人继承权及份额公证书原件。意
5、外身故保险金索赔公共交通意外/双倍给付1. 搭乘公共交通工具的票据证明； 2. 公共交通部门出具的交通意外证明。 所有索赔1. 被保险人签名的身份证件复印件 （若为未成年人，则需提供投保人签名的身份证件复印件）； 2. 保险合同或投保单复印件； 3. 索赔人银行存折复印件； 4. 保险公司所需的其他与索赔相关的证明和资料。银行帐户资料银行帐户资料赔款将通过银行转帐支付。任何索赔申请，均须填写此部分：户名：_开户银行：_帐号：_声明及授权声明及授权本索赔申请表签署人（等）谨此声明，本索赔申请表签署人（等）谨此声明， 就我等所知所信，上陈述绝无虚假和隐瞒。我（等）明白保险合同的各项规定，不因安盛天
6、就我等所知所信，上陈述绝无虚假和隐瞒。我（等）明白保险合同的各项规定，不因安盛天平财产保险股份有限公司（平财产保险股份有限公司（“贵公司贵公司”）代表提供或制备本表或贵公司接受或保留索赔证明，而受任何影响。）代表提供或制备本表或贵公司接受或保留索赔证明，而受任何影响。 本索赔申请表签署人（等）授权任何知悉或拥有本人本索赔申请表签署人（等）授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将 为本人为本人/被保险人之诊治之医生，医院，诊所，公安部门，保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料，被保险人之诊治之医生，医院，诊所，公安部门，保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料， 不得撤回，即使本人不得撤回，即使本人/被保险人死亡或丧失民事行为能力，此授权书仍然具有被保险人死亡或丧失民事行为能力，此授权书仍然具有法法律效力，而本人律效力，而本人/ /被保险人之继承人及转让人也会受被保险人之继承人及转让人也会受 本授权书约束本授权书约束。本授权之复印件与原件同属有效。本授权之复印件与原件同属有效。 索赔申请人签署：日期：监护人签署 （若索赔申请人为未成年人）：日期：
