重症监护记录单的书写

《重症监护记录单的书写》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症监护记录单的书写（1页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、重症监护记录单的书写重症监护记录单的书写 护理文书主要包括内容护理文书主要包括内容 1.体温单体温单 2.医嘱单医嘱单 3.一般患者护理记录单一般患者护理记录单 4.危重患者护理记录单危重患者护理记录单 5.手术护理记录等手术护理记录等危重患者护理记录单要求危重患者护理记录单要求 1.书写应做到：客观，真实，准确，书写应做到：客观，真实，准确， 及时，完整。及时，完整。 2.纸张规格一致纸张规格一致 危重患者危重患者 护理记录单要求护理记录单要求 3.使用蓝黑墨水书写，文字工整，字使用蓝黑墨水书写，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正 确，重点突出

2、，不得涂改，若出现书写确，重点突出，不得涂改，若出现书写 错误应在错字上双划线标识，并保持原错误应在错字上双划线标识，并保持原 记录清晰可辩，一页内涂改三处应重新记录清晰可辩，一页内涂改三处应重新 书写书写 4.楣栏内容齐全楣栏内容齐全 5.护士记录后签全名，未注册护士不护士记录后签全名，未注册护士不 能单独签名。实习期或试用期护理人员、能单独签名。实习期或试用期护理人员、 具有执业资格并经注册的进修人员，必具有执业资格并经注册的进修人员，必 须经本科室具有执业资格并经注册的护须经本科室具有执业资格并经注册的护 理人员审阅，双签字，签名格式：注册理人员审阅，双签字，签名格式：注册 护士护士/实

3、习、试用期护士实习、试用期护士(注册护士在上）注册护士在上） 。6.抢救急危重患者未能即时书写护理抢救急危重患者未能即时书写护理 文书的，需在抢救后文书的，需在抢救后 6 小时内据实补记，小时内据实补记， 并加以注明。并加以注明。 危重患者护理记录特别要求危重患者护理记录特别要求1.详细准确记录生命体征，记录时间应详细准确记录生命体征，记录时间应 具体到分钟。具体到分钟。 2.详细记录出入量：详细记录出入量： （1）每餐食物记在入量项目栏内，）每餐食物记在入量项目栏内， 食物含水量和每次饮水量应及时准确记食物含水量和每次饮水量应及时准确记 录入量。录入量。（2）输液和输血）输液和输血 准确记录

4、时间液体，准确记录时间液体， 药品名称和血液输入量药品名称和血液输入量 （3）出量）出量 包括尿量，呕吐量，大便，包括尿量，呕吐量，大便， 各种引流量，腰椎穿刺放出脑脊液量，各种引流量，腰椎穿刺放出脑脊液量， 胃潴留量等。除记录毫升外，还须在病胃潴留量等。除记录毫升外，还须在病 情记录中记录其颜色性质。情记录中记录其颜色性质。 3.病情栏内应客观记录患者病情栏内应客观记录患者 24 小时内小时内 病情观察情况，护理措施和效果。病情观察情况，护理措施和效果。 4.每每 24 小时总结一次出入量，并记小时总结一次出入量，并记 录在体温单的相应栏内录在体温单的相应栏内 5.应及时与主管医师沟通患者的

5、病情应及时与主管医师沟通患者的病情 6.护理记录应当具有动态和连续反应的护理记录应当具有动态和连续反应的 特点特点 7.如遇病情突然变化，向前追述一会病如遇病情突然变化，向前追述一会病 情观察。情观察。护理措施的记录内容护理措施的记录内容记录护士根据患者病情变化及医记录护士根据患者病情变化及医 嘱对患嘱对患者者实施的治疗、实施的治疗、护理护理，以及，以及健康健康 教育等教育等。 护理效果的记录内容护理效果的记录内容护士采取护理措施和执行医嘱后护士采取护理措施和执行医嘱后 患者的身心整体反应，包括患者的主述患者的身心整体反应，包括患者的主述 和护士观察到的客观变化。和护士观察到的客观变化。重患记

6、录单应注意的问题重患记录单应注意的问题 1.生命体征的观察要有具体的数据的生命体征的观察要有具体的数据的 记录记录 2.病情观察一定要根据疾病的特点有病情观察一定要根据疾病的特点有 具体针对性（专科护理内容）具体针对性（专科护理内容） 3.采取的护理措施要具体，不要用不采取的护理措施要具体，不要用不 确切的词语，患者手术切口渗血，通知确切的词语，患者手术切口渗血，通知 医生后的处理情况，观察渗血的颜色，医生后的处理情况，观察渗血的颜色， 量均应记录。量均应记录。4.不要出现错别字，用词要恰当不要出现错别字，用词要恰当 5.严禁涂改伪造严禁涂改伪造首次危重患者首次危重患者 记录单的书写记录单的书

7、写 1.入院方式、时间、原因入院方式、时间、原因 2.意识状态、瞳孔、意识状态、瞳孔、活动能力活动能力(以健侧肢体为准）以健侧肢体为准） 3.测量生命体征测量生命体征 4.给氧方式给氧方式 5.各种管路、术区、引流液情况各种管路、术区、引流液情况6.输液情况输液情况 7.疾病观察要点及采取的护理措施和疾病观察要点及采取的护理措施和 效果效果 8.既往病史、过敏史（新入院）既往病史、过敏史（新入院） 9.皮肤、牙齿情况皮肤、牙齿情况 10.行入院介绍行入院介绍转出护理记录主要内容转出护理记录主要内容记录患者当前的记录患者当前的意识状态、意识状态、 生命体征、病情进展，以及生命体征、病情进展，以及

8、要交代的主要交代的主 要事项。要事项。 ： 病人自主睁眼，问答病人自主睁眼，问答 合理，四肢均可活动，口唇，甲床无紫合理，四肢均可活动，口唇，甲床无紫 绀自诉无呼吸困难等不适症状，现转绀自诉无呼吸困难等不适症状，现转 入呼吸内科继续治疗入呼吸内科继续治疗石慧石慧13：15 病人安全转入呼吸内科病人安全转入呼吸内科 王坤王坤出院护理记录主要内容出院护理记录主要内容记录患者当时意识状态、生命体记录患者当时意识状态、生命体 征、病情进展、行出院宣教交代注意事征、病情进展、行出院宣教交代注意事 项项 * 总结出入量，记录在体温单上，并在体总结出入量，记录在体温单上，并在体 温单上用红笔标明出院并注明时

9、间精确温单上用红笔标明出院并注明时间精确 到分钟到分钟病人今日出院，自主睁眼，问话可点病人今日出院，自主睁眼，问话可点 头示意，四肢均可活动，无呼吸困难，头示意，四肢均可活动，无呼吸困难， 喘憋等不适症状。带尿管一枚，已签字。喘憋等不适症状。带尿管一枚，已签字。 向病人家属指导其注意事项，行健康宣向病人家属指导其注意事项，行健康宣 教，病人家属已掌握。教，病人家属已掌握。石慧石慧 死亡护理记录单书写死亡护理记录单书写患者什么时间病情变化、抢救患者什么时间病情变化、抢救 经过、抢救时间、临床死亡判定标准的经过、抢救时间、临床死亡判定标准的 内容、死亡时间、尸体料理。内容、死亡时间、尸体料理。总结

10、出入量，记录在体温单上，总结出入量，记录在体温单上， 并在体温单上用红笔标明死亡，并注明并在体温单上用红笔标明死亡，并注明 时间精确到分钟。时间精确到分钟。 病人呼之不应，刺激四肢未见病人呼之不应，刺激四肢未见 活动，无自主呼吸，查双侧瞳孔散大固活动，无自主呼吸，查双侧瞳孔散大固 定至边缘，心电图示直线，大动脉搏动定至边缘，心电图示直线，大动脉搏动 消失，宣告临床死亡。行尸体料理。消失，宣告临床死亡。行尸体料理。 医疗事故处理条例医疗事故处理条例明确了护理记明确了护理记 录为客观资料，是护士在医疗护理活动录为客观资料，是护士在医疗护理活动 中唯一的举证资料，虽然护士在护理活中唯一的举证资料，虽

11、然护士在护理活 动中无过失动中无过失,但是由于护理记录的缺陷但是由于护理记录的缺陷, 破坏了护理记录的法律证据。在医疗纠破坏了护理记录的法律证据。在医疗纠 纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，纷中护士会因为记录上的差错或缺陷， 承担不该承担的责任。承担不该承担的责任。1.调节各种微量泵后未及时给予评价调节各种微量泵后未及时给予评价 的。的。 2.输血后输血后 4 小时未给予评价（尤其交小时未给予评价（尤其交 接班后）接班后） 。 3.呕吐物，引流液，分泌物，要评价呕吐物，引流液，分泌物，要评价 颜色，性质，量。颜色，性质，量。 4.不能做主观判断，例如：顺利回血，不能做主观判断，例如：顺利回血，

12、 过程顺利，等过程顺利，等 5.前面表格有的后面记录里不用再重前面表格有的后面记录里不用再重 复写一遍复写一遍 6.使用毒麻药、皮试需要在临瞩单上，使用毒麻药、皮试需要在临瞩单上， 毒麻药登记表上双签字。毒麻药登记表上双签字。 7.结量时认真仔细！勿漏加泵人量。结量时认真仔细！勿漏加泵人量。 8.登体温单时字迹工整，勿超格，勿登体温单时字迹工整，勿超格，勿 涂改。不满涂改。不满 24 小时的要在出量后面写。小时的要在出量后面写。 格式：出量（格式：出量（12h） 9.新用抗生素药给予评价新用抗生素药给予评价 大家来找茬大家来找茬 1.留置胃管，深度留置胃管，深度 55CM，妥善固定。，妥善固定。2.予西瓜霜喷于患处。予西瓜霜喷于患处。 3.遵医嘱，予遵医嘱，予 NS35ML,10%KCL15ML 以以 50ML/H 泵入，微量泵工作正常。泵入，微量泵工作正常。4.协助医生更换气管插管，妥善固定。协助医生更换气管插管，妥善固定。