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1、1XXXX 医院医院内固定取出术知情同意书内固定取出术知情同意书患者姓名：患者姓名：XX性别：性别：X年龄：年龄：XX 岁岁病历号：病历号：XXXXX疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 左侧肩锁关节脱位术后，需要在 颈丛加局部麻醉 麻醉下进行 左侧肩锁关节脱位术后内固定物取出术 手术。骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能，手术方式有金属接骨板螺钉、髓内钉等。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损 、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。 内固定取出术的目的是降低内植物长期存留体内导致的异物反应、对周围组织磨损、应力遮挡等并发症
2、的发生率。手术潜在风险和对策：手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2)根据术中情况变更术式或内固定方式； 3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配， 引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神
3、经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导 致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命； 4)围手术期心、肺、脑血管意外出现： a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原 因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形 成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6)术中止血带及尿管并发症出现。 7)内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术： a)拆除内固定过程中造成新的骨折； b)内固定物无法
4、取出或全部取出而永久存留体内。28)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性 脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨 折或其他部位骨折； 10) 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位 骨折； 11) 其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加 重； 12) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及 家属特别注意的其他事项。 _ _ _ _。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全
5、、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。3患者签名 是否同意手术： 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 是否同意手术： 签名日期 年 月 日医生陈述医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
