臺北榮民總醫院臺北榮民總醫院自費自費醫療收費標準醫療收費標準 壹、壹、 依據依據 醫療法第21條、第22條、全民健康保險法第51條以及臺北市政府衛生局 公告之「臺北市醫療機構醫療費用收費標準核定原則」等訂定之 貳、貳、 範圍範圍 一、 非屬健保給付項目（自費項目）： (一) 藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、 人工協助生殖技術、變性手術 (二) 成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品 (三) 血液但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限 (四) 人體試驗 (五) 精神科日間住院但精神病照護，不在此限 (六) 管灌飲食以外之膳食、病房費差額 (七) 病人交通、掛號、證明文件 (八) 義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之 裝具 (九) 其他經臺北市政府衛生局核定公告之診療服務及藥物 參、參、 就醫身分及收費標準就醫身分及收費標準 一、 就醫身分： (一) 一般健保：持有本國健保卡就醫之病友 (二) 一般自費：為本國國民或領有健保卡於就醫當日未能出具相關證 件卡者，按一般民眾身分計價 (三) 外籍自費：無本國國民身分證且無健保卡之外籍病友（含大陸配 偶）。
(四) 國際醫療：外籍自費民眾經轉介由本院國際醫療中心確認收案， 使用國際醫療服務者 二、 收費標準： (一) 屬健保給付項目： 1. 具健保身分者：依健保支付標準規定辦理 2. 不具健保身分或具健保身分不符合健保給付規定者：依健保支 付標準（醫學中心等級）2倍以下範圍內收費 (二) 非屬健保給付項目（自費）： 依臺北市政府衛生局核定本院自費收費標準收費 (三) 國際醫療者：以知情同意方式進行，依約定醫療服務價格收費 相關自費醫療項目資訊請參考「臺北榮總醫院自費醫療項目收費標準 表」 肆、肆、 公告公告 自費醫療項目依據相關法規 （醫療法21條） 報請主管機關核定後，並公 布於本院網站7日以上，且於櫃檯備置紙本收費標準提供病友查閱 伍、伍、 退費退費 就醫當日未持健保卡就醫者，須先以自費方式結帳繳費，並請於就醫日 起10日內（不含例假日） ，持收據正本、健保卡及身分證件，至各掛號 計價櫃檯辦理退費；逾期請於就醫日起6個月內逕至健保署辦理退費， 如有自費差額須自行負擔 臺北榮民總醫院自費醫療收費標準臺北榮民總醫院自費醫療收費標準106/12/14項次項次診療科科診療科科中文名稱中文名稱英文名稱英文名稱本院定價本院定價核定日期核定日期備註備註1外科部3D 內視鏡手術費（自費）3D Imaging sys.-endoscopic surgery30,000.00 1060802北市衛醫護字第10637014907號2一般外科腹腔鏡胰臟切除術LAPAROSCOPIC DISTAL PANCREATECTO15,686.00 3一般外科上腹部3D 腹腔鏡手術3D Laparoscopic surgery-upper abdomen30,000.00 1060928北市衛醫護字第10647968200號4一般兒科肉鹼CARNITINE1,200.00 1060216北市衛醫護字第1063089300B號5一般兒科血液胺基酸分析AMINO ACID(BLOOD)(SELF-PAY)1,500.00 1060216北市衛醫護字第1063089300B號6一般兒科尿液胺基酸分析AMINO ACID(URINE)1,500.00 7一般兒科脊髓液胺基酸分析AMINO ACID(CSF)1,500.00 1060117北市衛醫護字第10630893106號8一般兒科尿中有機酸分析ORGANIC ACID(URINE)3,000.00 9一般兒科血中長鍊脂肪酸分析VLCFA(BLOOD)2,000.00 1060117北市衛醫護字第10630893106號10一般兒科尿中代謝疾病篩檢URINE SCREENING250.00 11一般兒科抗胰蛋白酵素ALFA-1 ANTITRYPSIN(BLOOD)800.00 1060117北市衛醫護字第10630893106號12一般兒科苯丙胺酸（血片）PHENYLALANINE(SPOT)500.00 1060117北市衛醫護字第10630893106號13一般兒科尿液喋呤分析-優生保健確診專用URINE PTERIN ANALYSIS-GENETIC DX2,000.00 14一般兒科DNA抽出 I (自費)DNA Extraction I150.00 1060117北市衛醫護字第10630893106號15一般兒科DNA抽出 II (自費)DNA Extraction II50.00 16一般神經科肉毒桿菌素頭痛治療BOTULINUM TOXIN HEADACHE TREATME2,500.00 1060926北市衛醫護字第10637059002號17一般神經科肉毒桿菌素疼痛治療Botulinum toxin for neuropathic2,500.00 1060926北市衛醫護字第10637059002號18一般神經科肉毒桿菌素頭痛治療155U BOTOX HEADACHE Tx.COMPLEX(S3,500.00 1060926北市衛醫護字第10637059002號19一般檢驗科黃體脂酮免疫分析（自費）PGTR(self pay), Progesteron(EIA)260.00 20一般檢驗科濾泡刺激素免疫分析（自費）FSH(self pay), (EIA)234.00 21一般檢驗科黃體化激素免疫分析（自費）LH(self pay), (EIA)234.00 22一般檢驗科黃體脂酮免疫分析（自費）E2(self pay), Estradiol (EIA)234.00 23一般檢驗科女性荷爾蒙組套（自費）E2,LH,FSH,Progestrone,Beta-HCG1,482.00 24一般檢驗科絨毛膜促性腺激素-乙亞單體（自費）Beta-HCG(self pay), (EIA)520.00 25一般檢驗科流行性感冒Ａ型病毒抗原(自費)Influenza A Ag(self-pay),195.00 26一般檢驗科流行性感冒Ｂ型病毒抗原(自費)Influenza B Ag(self-pay),195.00 27一般檢驗科流行性感冒ARESINPORCELAIN REPAIR ;RESIN1,100.00 352牙科PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRINGPORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING1,500.00 353牙科FULL DENTURE USING IPN RESIN T.FULL DENTURE USING IPN RESIN T.15,200.00 354牙科FULL DENTURE USING SPECI.REPEAT FIRINGPORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING1,500.00 422牙科牙釘及蓋帽（困難型）POST AND CORE(DIFFICULT)4,000.00 423牙科RELINE OF SURGICAL STENT OR DENTRELINE OF SURGICAL STENT OR DENT1,000.00 424牙科RESIN SCREW FOR MOUTH OPENINGRESIN SCREW FOR MOUTH OPENING900.00 425牙科RP1A, DENTURE RESIN REPAIRRP1A, DENTURE RESIN REPAIR500.00 426牙科RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL)RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL)2,000.00 427牙科RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE)RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE)2,000.00 428牙科RP1E, PER METAL BAR ADDITIONRP1E, PER METAL BAR ADDITION300.00 429牙科RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING)RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING)7,000.00 430牙科RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT FRP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F3,000.00 431牙科RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BILRP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL12,000.00 432牙科RPD WITH ATTACHMENTRPD WITH ATTACHMENT13,000.00 433牙科單顆鈦金屬種植義齒SINGLE TOOTH IMPLANT RESTORATION18,000.00 434牙科SOFT LINERSOFT LINER1,200.00 435牙科SP1, RESIN OBTURATORSP1, RESIN OBTURATOR10,000.00 436牙科SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLASSP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS2,250.00 437牙科SP2, CHROME COBALT CASTING OBT.SP2, CHROME COBALT CASTING OBT.19,000.00 438牙科SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTICSPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC4,400.00 439牙科STUDY OF THE CASTSTUDY OF THE CAST400.00 440牙科SURGICAL STENT WITH CLASPSURGICAL STENT WITH CLASP2,200.00 第 7 頁，共 38 頁臺北榮民總醫院自費醫療收費標準臺北榮民總醫院自費醫療收費標準106/12/14項次項次診療科科診療科科中文名稱中文名稱英文名稱英文名稱本院定價本院定價核定日期核定日期備註備註441牙科SURGICAL STENT WITHOUT CLASPSURGICAL STENT WITHOUT CLASP1,700.00 442牙科SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DESWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE9,000.00 443牙科TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJTMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ1,000.00 444牙科TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIOTMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO2,000.00 445牙科TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSISTMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS2,000.00 446牙科牙齒微磨美容TOOTH MICROABRASION3,000.00 447牙科TREATMENT FEE (500)TREATMENT FEE (500)500.00 448牙科TREATMENT FEE(1000)TREATMENT FEE(1000)1,000.00 449牙科TREATMENT FEE(1500)TREATMENT FEE(1500)1,500.00 450牙科TREATMENT FEE(2000)TREATMENT FEE(2000)2,000.00 451牙科TREATMENT FEE(3000)TREATMENT FEE(3000)3,000.00 452牙科TREATMENT FEE(3500)TREATMENT FEE(35。