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1、 备案编号：巴承接备 第 号 巴中市物业承接查验备案申请书申请单位（物业服务企业） 申报项目 填报日期 四川省巴中市房屋管理局印制1企业名称地 址法人代表 联系电话房地产开发企业 联系人 联系电话企业名称地 址法人代表 联系电话资质等级 资质证号物业服务企业联系人 联系电话项目名称 项目负责人坐落地点东： 南：四至范围西： 北：物业类型占地面积（万平方米）建筑面积（万平方米）物业管理项目基本情况 总 套 数（套）分 期 建 设情 况物业服务收费标准验收小组成员2内 容 是否 完整 备注（图纸注明份数）1.竣工验收合格报告2.小区规划详图3.竣工总平面图4.单体建筑、结构、水电、设备的竣工图5.
2、绿化平面图6.附属配套设施、地下管网工程竣工图等资料7.物业质量保证文件和使用说明文件文本8.供水协议书9.供电协议书10.供气协议书11.消防设施合格证12.电梯准用证13.机电设备出厂合格证14.机电设备使用说明书15.机电设备安装、调试报告16.机电设备保修卡、保修协议17.业主购房合同文本范本18.专项维修资金交纳明细19.住宅工程质量分户验收汇总表20.前期物业管理服务合同约定的文件、资料和 法律、法规规定的资料物 业 承 接 验 收 基 础 资 料物 业 承 接 验 收 基 础 资 料21.物业服务企业与开发建设单位关于工程质量保证金使用和管理的合同约定。房地产开发企业（盖章） 物
3、业服务企业（盖3章）项 目 基本情况 存在问题 整改建议1.小区道路 长度： 米2.小区绿化 面积： 平方米绿化率： %3.建筑小品 数量： 个4.路灯 数量： 座5.停车场 建筑面积： 平方米物业承接 验收 共用配套设施6.信报箱 数量： 个房地产开发企业（盖章） 物业服务企业（盖4章）5项 目 基本情况 存在问题 整改建议7.物业管理服务用房建筑面积：平方米所占小区的总建筑面积比例： %蓄水箱（池）、管路 数量： 座草坪等浇灌设施 数量： 个地下给排水管路等设施给水管线长度：米排水管线长度：米化粪池及排污设施 数量： 个物业承接 验收共用配套设施8.公共给排水系统其它房地产开发企业（盖章）
4、 物业服务企业（盖6章）7项 目 基本情况 存在问题 整改建议各种指示标志灯、牌消火栓管路及设备 数量： 个消防水池（箱） 数量： 个消防电气控制设备 数量： 套9.消防系统监控中心设备 数量： 套物业承接 验收共用配套设施10.其他共用配套设施房地产开发企业（盖章） 物业服务企业（盖8章）项 目 基本情况 存在问题 整改意见高、低压配电室 数量： 间主要机电配电箱 数量： 个公共区域配电箱 数量： 个1.变配电设备其它物业承接查验共用配套设备2发电机组设备 数量： 套3.楼宇自动化控制9房地产开发企业（盖章） 物业服务企业（盖章）10项 目 基本情况 存在问题 整改意见入侵报警系统 数量：
5、套电视监控系统 数量： 套出入口控制系统 数量： 套楼宇监控设备系统 数量： 套物业承接查验共用配套设备4.安防监控楼宇监控用的各种传感器等 数量： 个房地产开发企业（盖章） 物业服务企业（盖11章）12项 目 基本情况 存在问题 整改意见电梯轿厢及设备等 数量： 套5.电梯电气控制设备系统 数量： 套6.水箱 数量： 个7. 水泵 数量： 个物业承接查验共用配套设备8.其他共用配套设备房地产开发企业（盖章） 物业服务企业（盖13章）房地产开发企业意见经办人： 负责人： 单位盖章：物业服务企业承接查验意见经办人： 负责人： 单位盖章：房地产行政主管部门意见经办人：科长： 负责人： 单位盖章：9
