《检测咨询个案登记表(7.1版)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《检测咨询个案登记表(7.1版)（1页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、检测咨询个案登记表咨询点编码*： 个人编码*：性别*：男 女出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄_，年龄单位：岁月天）婚姻状况：未婚 已婚有配偶 离异或丧偶 不详 文化程度：文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上联系电话：_求询者来源*（单选）： 主动求询高危人群外展服务转介求询（医院、计生机构、妇幼机构、其他机构 ）主要求询原因*（单选）： 注射毒品史配偶/固定性伴阳性史商业异性性行为史非商业非固定异性性行为史 男男性行为史献血浆史输血/血制品史母亲阳性史 职业暴露史手术史无高危行为史 配偶/固定性伴有高危行为其它（请注明： ）既往是否接受过 HIV 抗体检测*：是，HIV
2、抗体阴性是，HIV 抗体阳性是，HIV 抗体筛查阳性反应 是，HIV 抗体不确定是，不知道结果否本次是否进行 HIV 抗体筛查检测*：是否（跳至下一栏）本次筛查检测结果是：HIV 抗体待复检HIV 抗体阴性如本次筛查检测结果是“HIV 抗体待复检”：（1）最近是否出现下列结核相关症状*（可多选）： 咳嗽、咳痰持续 2 周以上反复咳出的痰中带血夜间经常出汗无法解释的体重明显下降 经常容易疲劳或呼吸短促反复发热持续 2 周以上淋巴结肿大结核病人接触史（2）填写求询者以下几项信息：求询者姓名：_ （求询者家长姓名：_） 民族： _族身份证号码：现住地址：_ 省 _市 _ 县_ 乡(镇、街道)_ 村_
3、(门牌号)户籍地址：_ 省 _市 _ 县_ 乡(镇、街道)_ 村_(门牌号)本次是否进行梅毒血清抗体检测*：是，梅毒抗体阴性是，梅毒抗体阳性否本次是否提供了检测后咨询： 是（日期：_年_月_日）否本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务（可多选）*： 提供 HIV 抗体确认检测机构信息提供 CD4+淋巴细胞检测的机构信息 提供抗病毒治疗或相关医疗机构信息提供性病诊断治疗机构的信息 提供机会性感染治疗及其它艾滋病相关疾病治疗机构的信息提供预防母婴传播干预服务的机构信息 提供心理咨询和帮助机构的信息提供结核诊断治疗机构的信息 提供社区美沙酮维持治疗门诊信息 提供清洁针具交换点（中心）的信息 提供妇女健康关爱中心信息其它（请说明）_ 未提供转介服务咨询员：_填表日期：_年_月_日备注：*为必填项。
