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1、本报记者 陶婷婷近日， 网友发帖称同行3人在网红小龙虾店进餐后均出现腹泻、 呕吐、 全身肌肉酸疼等症状， 入院后被诊断为 “横纹肌溶解征” 。 那么， 什么是 “横纹肌溶解征” ？ 还能不能愉快地吃小龙虾了呢？记者从接诊医院了解到， 当日凌晨4点左右，3位患者来到医院急诊室就诊， 自述有肌肉酸痛的症状， 并提出在此前夜宵刚吃过小龙虾。 医生对其血样和尿样进行了检查， 提示肌酸磷酸激酶同工酶和肌红蛋白值较高， 医生判断为横纹肌溶解综合征， 第一时间为其进行了静脉输液， 碱化尿液避免导致肾小管损伤。 因为治疗及时， 当日中午，3人的症状已经大部分好转， 其中一位男性指标还有一些异常， 但他们感觉状
2、况尚可，自行离院。根据病情， 东方医院急诊内科主任白建文分析， 因为3人同时发生横纹肌溶解综合征， 根据就诊时的情况描述， 基本可以判断为食物引起。 但具体是小龙虾在生产、 保存、 烹制中因何因素导致横纹肌溶解尚不明确。横纹肌溶解征是什么病？每年夏天食小龙虾季都有吃小龙虾患上横纹肌溶解征的报道， 横纹肌溶解征是由于固定姿势压迫肌肉、 过度运动、 高压电电击、 全身性痉挛、 烧伤、 被重物压伤、 缺血、 癫痫发作、 脱水、 酸中毒、 酗酒以及过量服用药物等原因导致的横纹肌损伤， 细胞膜完整性改变， 细胞内物质大量进入循环系统， 引起的生化紊乱和脏器功能损伤综合征 （主要是肾损害） 。 早期表现可
3、能只是轻微肌肉酸痛、 无力、 关节酸痛等， 可因表现特异性不高而被人忽视。 典型的表现为急性肌疼痛、 肌肉痉挛、 肌肉水肿， 触诊肌肉有 “注水感” ， 全身表现可有恶心呕吐和尿色异常 （黑、 红、 或者可乐色） 。小龙虾还能吃吗？吃小龙虾引起横纹肌溶解征的原因、 机理至今不明。 白建文提醒：“从这次发病的情况来看， 广大市民在夏季选择食物时要考虑就餐的环境和制作是否符合相关食品安全要求， 不能只追求 口感好 。 ” 一般来说， 肌肉溶解主要是由于挤压、 外伤、 剧烈运动等因素造成肌肉损伤引起的。 一些对肌肉产生损害的病毒、 降脂药、2受体激动剂、 苯丙胺、 毒品等药物也会使肌肉溶解。 因为肌
4、肉细胞膜被破坏， 使得肌肉细胞中的内容物释放到血液中， 这些内容物就包括大量的肌红蛋白。 由于肌红蛋白需要通过肾脏来排出体外， 肌红蛋白本身就是个 “大个子” ， 因此很容易阻塞肾小管， 影响肾功能。 症状较轻的会产生血红蛋白尿， 严重的还会引起急性肾衰竭。 对于肌红蛋白血征患者， 医生会采用碱化尿液处理， 并给患者输液， 让患者多饮水， 帮助肌红蛋白排出体外。 一些不是特别严重的肾脏损伤也是可以逆转的。市疾控中心专家指出， 虽然食用小龙虾患上横纹肌溶解征的几率很小， 市民不必过度担心， 但并不是说可以甩开膀子大吃特吃。 建议以下人群慎食、 不食小龙虾：患有痛风征、 高尿酸血征和关节炎者不宜吃
5、， 更不要搭配啤酒。 嘌呤过高， 易在关节内沉积尿酸结晶加重病情。孕妇和乳母慎食， 没必要去冒风险。过敏体质者慎食。胃肠敏感者慎食。 大量调味料的刺激、 龙虾清理不干净、或者某种不明物质， 都易引起腹痛、 腹泻。具有横纹肌溶解征致病因素的人群慎食。【信息眼】卡 颈 胸卡 颈 胸“ 定 时 炸 弹定 时 炸 弹 ”被 清 除被 清 除中山医院专家挑战高难度手术本报讯 （记者 陶婷婷）“一个贵州来的颈胸交界处肿瘤患者， 辗转全国多家医院， 都被拒绝。 在门诊等了我一个月， 为病人的心诚所感动， 同意为他手术。 手术前做了大量的准备工作，并邀请了骨科的蒋淳教授和血管外科的竺挺教授在手术室， 以备突发
6、情况。 手术很艰难， 但顺利完成， 肿瘤完整切除。 感谢兄弟科室援手， 也祝病人好运。 ” 这是复旦大学附属中山医院胸外科丁建勇副主任医师手术结束后， 发在朋友圈的感谢和祝福。上面所说的患者， 正是昨天前来复诊的46岁的钟先生。 一个月前， 钟先生因颈椎病到当地医院就诊， 经胸部CT提示左上纵膈占位。 他和家人辗转北京、 上海等多家知名医院， 然而因肿瘤生长位置而带来的巨大手术风险， 很多医生望而却步。尽管肿瘤是良性， 但如不处理放任肿瘤肆意生长， 将会压迫血管， 引起严重的后遗症， 最终威胁生命。 抱着最后一线希望， 钟先生来到复旦大学附属中山医院胸外科丁建勇副主任医师的诊室。在仔细查看了胸
7、部增强CT及MRI报告后， 丁建勇发现患者的左上后纵膈的类圆形团块灶， 基本位于弓上， 紧贴左上背侧胸膜， 较大截面大小约6.4厘米5.5厘米， 神经源性肿瘤的可能性大。 肿瘤附近密布的血管和神经丛已将其层层包裹， 而要在不损伤这些 “最佳屏障” 的同时， 顺利切除肿瘤， 留给医生腾挪施展的手术空间几乎为零。 一旦稍有不慎， 在术中很可能会引发患者大出血甚至影响颅脑血供， 或者损伤臂丛神经致残。“患者的高度信任让我感动， 如果我们中山医院也拒绝了他， 那真是熄灭了他最后生的希望。 ” 丁建勇决定和患者一起，挑战这个被归类于 “最高难度分级” 的手术。在完善了各项术前检查后， 钟先生的手术被排上
8、日程。 中山医院胸外科全科进行了术前讨论， 为了减少开胸的巨大损伤， 手术团队决定先行尝试胸腔镜微创手术。 考虑到手术难度极大， 医生们事前制定了完善的应急预案， 并邀请了骨科蒋淳副主任医师及血管外科竺挺副主任医师在手术室协助。手术当日， 患者在全麻下行胸腔镜纵膈肿瘤切除术， 手术过程与术前预计一致。 做胸腔镜手术时， 主刀医生的视野和操作空间较传统开胸手术更为受限， 这进一步增加了手术难度。“尽管艰难， 术中险象环生， 但是经过大家的努力， 手术非常成功。 ” 丁建勇带领手术团队按照既定计划顺利完成手术。 术后，钟先生在外科重症监护室接受了心电监护、 抗感染、 抑酸、 补液、 营养支持等治疗
9、， 病情平稳后， 转入普通病房继续治疗。 康复出院那天， 他和妻子专程为中山医院医务人员送上了锦旗和感谢信：“从始至终， 我们心怀感恩。 无论手术结果如何， 我们都信任和感激愿意收治和帮助我们的医护人员。 ”“尽管手术风险极高、 难度极大， 但病人的理解和信任， 让我们下决心做这样的手术， 让患者有更好的生活质量。 ” 丁建勇表示， 他将手术情况发到全国胸外科同行微信群里后， 除了收获了很多 “点赞” 外， 医生们最为感慨的是： 面对疾病， 医患是一个战壕的战友， 患者的信任是对医护人员最大的支持。癌细胞是正常细胞的 “变异体” ， 极具侵袭性且性格 “较为活跃” ， 最突出的表现就是在各个脏
10、器内到处 “乱跑” ， 生根发芽。有些患者， 就诊时就已经是病程的中晚期， 经过骨扫描及PET-CT的检查之后， 我们看到有些癌细胞不仅 “霸占” 了原发病灶的所在脏器， 还跑到其它脏器 “安营扎寨” 。有些患者手术治疗后， 在复查阶段竟然发现， 其它脏器有了癌细胞的 “踪影” 。 今天， 我们关注的话题是： 当肠癌跑到其它脏器， 患者还有长期生存的机会吗？ 我们还有机会用手术切除转移病灶吗？多年来， 一个 “肿瘤发生转移后， 不是化疗就是放疗， 手术基本无可能” 的观点深深烙印在大家心中。 似乎， 肿瘤转移就等于 “世界末日” ， 时代在发展， 科技在进步， 我们欣喜地看到， 手术在转移性肝
11、癌的治疗中正发挥着越来越重要的作用。50%肠癌患者会有肝转移结直肠癌是一种 “吃出来”的癌症， 它的发生与人们高热高脂、 多肉少蔬的饮食结构密切相关。 结直肠癌是发病率居全球第二的恶性肿瘤， 在肿瘤致死原因中位居全球第三。 大约有一半的结直肠癌患者在自然病程中会发生肝转移， 其中15%25%的患者为同时性的肝转移。许多消化系统恶性肿瘤， 如结直肠癌、 胰腺癌、 胃癌等都会发生肝转移癌。 以大肠癌为例， 当临床上确诊为大肠癌时， 其中就有20%左右的患者已经出现肝转移。转移性肝癌可手术根治以往的观点认为， 肿瘤一旦发生肝转移就意味着病人已到了晚期， 失去了手术治疗的机会。 而如今， 基于多学科综
12、合治疗平台的建立和多学科协作理念的深入人心， 肝转移癌治疗策略发生了革命性改变。 以最常见的结直肠癌肝转移为例， 目前国内外学者已达成共识， 手术切除是可能治愈结直肠癌肝转移的治疗方法。 目前， 国内外报道肝转移病灶能够完全切除的结直肠癌患者5年生存率已接近50%。转移性肝癌手术实施过程中需要因人而异。 即使因为肝转移癌体积过大或转移灶过多， 初次评估无法手术，也可以通过新辅助放化疗等内科治疗的方法， 先将肿瘤缩小， 达到手术指正后再行手术切除。 目前， 以门静脉栓塞 （PVE） 和一期门静脉结扎联合肝脏离断 （ALPPS） 为代表的促进健侧肝脏增生以达到手术切除标准的治疗策略， 也可以使部分
13、初始评估不能切除的病人获得再次手术和肿瘤根治的机会。肝脏外科曾经救治过一位51岁被诊断为 “直肠癌伴肝脏多发转移” 的患者。 肝脏外科主任王鲁教授团队为患者实施 “门静脉右支结扎+左右肝劈离+左肝肿瘤切除及射频消融+胆囊切除术” 。 手术后， 患者的肝功能指标正常。7天后，CT检查发现， 左侧肝脏体积明显增大， 预估手术后残余肝脏体积约占全肝体积的34%， 已接近40%的“达标线” 。 首次手术后近一个月， 患者左半肝体积达到40%的 “安全线” ， 符合开展第二次手术的安全标准。首次手术一个月后， 肝外科团队再次为患者进行二期手术， 将弥漫众多肿瘤病灶的右半侧肝脏完整切除。 手术后患者康复顺
14、利， 肝功能指标正常， 多次随访复查CT后全肝未见肿瘤残留， 基本达到了肿瘤根治的疗效。腔镜切肝手术优势多众所周知， 腹腔镜引导下进行肝脏切除术具有手术时间短、 创伤小、 恢复快等诸多优势。 此外， 对于转移性肝癌的手术治疗， 腹腔镜下的肝脏手术切除， 从现有的统计数据来看， 与传统开腹手术的并发症率、 胆漏发生率、5年生存率几乎相当。 更重要的是， 有50%初次接受过肠癌肝转移手术切除的患者， 会在初次手术后的2年内复发，较为常见的仍然是肝内复发。 我们认为， 医师首次手术选择腹腔镜下肝脏切除术， 为患者后续可能出现的复发进行二次、 三次手术切除创造更有利的空间和条件。“一次转移， 多次复发
15、” ， 这种情况下的手术切除会给患者带来生存获益吗？ 我们从国外多位专家的研究中发现， 尽管二次、 三次手术因腹腔粘连严重加大手术风险，但只要手术技术娴熟、 规范， 手术获益也是非常明显， 二次手术切除5年生存率为50%， 三次手术切除5年生存率可达65%。但是， 手术也并非适合所有肠癌多次肝转移患者。 假使病灶体积较大或者肝脏外也有转移病灶等情况时， 我们也该主动放弃手术治疗， 寻求以内科治疗为主的综合治疗， 让患者最大程度获益。作者： 复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科主任、 主任医师、 教授、 博士生导师 王鲁082017年8月18日 星期五 http:/ 陶婷婷社址： 上海市雁荡路84号4号
16、楼5楼邮编：200020办公室：5306568153838826（传真）全年定价：110元零售：1.10元广告经营许可证号：3100320080052印刷：劳动报 印务中心印刷地址： 灵石路709号【名医来科普】【求关注】肠癌肝转移仍可多次手术过敏体质等人群最好慎食或不食小龙虾网红小龙虾店吃出 “横纹肌溶解征” ？【育儿堂】儿童医院嘉定儿联体覆盖到社区卫生服务中心儿童医院嘉定儿联体覆盖到社区卫生服务中心本报讯 （记者 陶婷婷）日前，“嘉定区全科医师儿科临床适任能力培训结业典礼暨上海市儿童医院-嘉定儿科医联体扩大签约仪式” 举行。 会上对首届 “嘉定区全科医师儿科临床适任能力培训班”14名学员和其中4名优秀学员颁发了荣誉证书。 据了解， 项目的培训对象为来自社区卫生服务中心取得全科执业医师证书的医师， 学员首先在上海市儿童医院经过1个月的全脱产培训 （包括实训和理论两个部分） ， 掌握呼吸、 消化、 新生儿、 儿保等社区儿科常见疾病的诊疗常规、 适宜技术推广等。 随后回到嘉定区全科医学培训中心和4家二级医院继续培训2个
