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1、 编号： 动土安全作业票 HSE-01-04-27-C01 第一联第一联. .申请单位申请单位申请单位施工单位施工单位相关单位相关单位装置或区域装置或区域作业时间作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业部位作业部位（可附简图）作业内容作业内容风险辨识风险辨识风险削减措施风险削减措施确认确认 （/）1电力电缆遭损坏电力电缆已经确认，保护措施已经落实2电信电缆遭损坏电信电缆已经确认，保护措施已经落实3工艺、公共系统管线遭损坏地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实4临时用电、断路、受限空间 作业危害按规定办理相应的作业票5易燃有毒气体可能泄漏作业现场应保持通风良好，并对可能存
2、在有毒有害物质的区域进 行监测6危险场所现场无专人监护在危险场所动土时，应有专人现场监护7未有应急措施同施工单位制定应急措施、并配备有关器材生生 产产 风风 险险其它风险及削减措施： 申请单位作业负责人签字：1损坏隐蔽设施动土临近地下隐蔽设施时，应使用适当工具挖掘，避免损坏地下 隐蔽设施2出现坍塌或滑坡要视土壤性质、湿度和挖掘深度设置安全边坡或固壁支撑3无关人员、车辆误闯入作业现场围栏、警戒线、警告牌、警示灯、照明已按要求设置4开挖深度超过规范未设供人 员上下的安全通道人员出入口和撤离安全措施已落实5堆土范围和高度不符合规范挖出的泥土堆放和材料的堆放至少应距坑、槽、井、沟边沿0.8 m，高度不
3、得超过1.5 m6作业人员受伤害作业人员多人同时挖土应相距在2m以上，防止工具伤人7挖掘深度超过5米需提供重大动土作业方案8劳动防护用品不全安全帽 护目镜 防飞溅面罩 防护鞋 便携式气体 检测仪 自背式空气呼吸器 焊工头盔 手套 安全带 逃生器 耳塞；其它： 作作 业业 风风 险险其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字： 作业准备：我对以上内容均已阅读作业准备：我对以上内容均已阅读, ,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。 姓名工种姓名工种姓名工种姓名工种（岗位）作作 业业 人人 员员监监 护护 人人 员员作业准备：我已清楚本次作
4、业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。 施工单位作业负责人或领导意见：年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等相关单位 或部门会签意见： 申请单位部门负责人意见：年 月 日 时 分申请单位领导意见：年 月 日 时 分完工验收时间： 年 月 日 时 分申请单位作业负责人签字：注：1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画，在未实施项画 2、本作业票保存期一年编号： 动土安全作业票 HSE-01-04-27-C01 第二联第二联. .作业人员申请单位申请单位施工单位施工单位相关单位相关单位装
5、置或区域装置或区域作业时间作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业部位作业部位（可附简图）作业内容作业内容风险辨识风险辨识风险削减措施风险削减措施确认确认 （/）1电力电缆遭损坏电力电缆已经确认，保护措施已经落实2电信电缆遭损坏电信电缆已经确认，保护措施已经落实3工艺、公共系统管线遭损坏地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实4临时用电、断路、受限空间 作业危害按规定办理相应的作业票5易燃有毒气体可能泄漏作业现场应保持通风良好，并对可能存在有毒有害物质的区域进 行监测6危险场所现场无专人监护在危险场所动土时，应有专人现场监护7未有应急措施同施工单位制定应急措施、并配备有关
6、器材生生 产产 风风 险险其它风险及削减措施： 申请单位作业负责人签字：1损坏隐蔽设施动土临近地下隐蔽设施时，应使用适当工具挖掘，避免损坏地下 隐蔽设施2出现坍塌或滑坡要视土壤性质、湿度和挖掘深度设置安全边坡或固壁支撑3无关人员、车辆误闯入作业现场围栏、警戒线、警告牌、警示灯、照明已按要求设置4开挖深度超过规范未设供人 员上下的安全通道人员出入口和撤离安全措施已落实5堆土范围和高度不符合规范挖出的泥土堆放和材料的堆放至少应距坑、槽、井、沟边沿0.8 m，高度不得超过1.5 m6作业人员受伤害作业人员多人同时挖土应相距在2m以上，防止工具伤人7挖掘深度超过5米需提供重大动土作业方案8劳动防护用品
7、不全安全帽 护目镜 防飞溅面罩 防护鞋 便携式气体 检测仪 自背式空气呼吸器 焊工头盔 手套 安全带 逃生器 耳塞；其它： 作作 业业 风风 险险其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字： 作业准备：我对以上内容均已阅读作业准备：我对以上内容均已阅读, ,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。 姓名工种姓名工种姓名工种姓名工种（岗位）作作 业业 人人 员员监监 护护 人人 员员作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。 施
8、工单位作业负责人或领导意见：年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等相关单位 或部门会签意见： 申请单位部门负责人意见：年 月 日 时 分申请单位领导意见：年 月 日 时 分完工验收时间： 年 月 日 时 分申请单位作业负责人签字：注： 1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画，在未实施项画 2、本作业票保存期一年编号： 动土安全作业票 HSE-01-04-27-C01 第三联第三联. .监护人员申请单位申请单位施工单位施工单位相关单位相关单位装置或区域装置或区域作业时间作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业部位作业部位（可附简图）作业内容作业内容风险辨识风险辨识
9、风险削减措施风险削减措施确认确认 （/）1电力电缆遭损坏电力电缆已经确认，保护措施已经落实2电信电缆遭损坏电信电缆已经确认，保护措施已经落实3工艺、公共系统管线遭损坏地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实4临时用电、断路、受限空间 作业危害按规定办理相应的作业票5易燃有毒气体可能泄漏作业现场应保持通风良好，并对可能存在有毒有害物质的区域进 行监测6危险场所现场无专人监护在危险场所动土时，应有专人现场监护7未有应急措施同施工单位制定应急措施、并配备有关器材生生 产产 风风 险险其它风险及削减措施： 申请单位作业负责人签字：1损坏隐蔽设施动土临近地下隐蔽设施时，应使用适当工具挖掘，避免
10、损坏地下 隐蔽设施2出现坍塌或滑坡要视土壤性质、湿度和挖掘深度设置安全边坡或固壁支撑3无关人员、车辆误闯入作业现场围栏、警戒线、警告牌、警示灯、照明已按要求设置4开挖深度超过规范未设供人 员上下的安全通道人员出入口和撤离安全措施已落实5堆土范围和高度不符合规范挖出的泥土堆放和材料的堆放至少应距坑、槽、井、沟边沿0.8 m，高度不得超过1.5 m6作业人员受伤害作业人员多人同时挖土应相距在2m以上，防止工具伤人7挖掘深度超过5米需提供重大动土作业方案8劳动防护用品不全安全帽 护目镜 防飞溅面罩 防护鞋 便携式气体 检测仪 自背式空气呼吸器 焊工头盔 手套 安全带 逃生器 耳塞；其它： 作作 业业
11、 风风 险险其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字： 作业准备：我对以上内容均已阅读作业准备：我对以上内容均已阅读, ,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。 姓名工种姓名工种姓名工种姓名工种（岗位）作作 业业 人人 员员监监 护护 人人 员员作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等相关单位 或部门会签意见： 施工单位作业负责人或领导意见：年 月 日 时 分申请单位部门负责人意
12、见：年 月 日 时 分申请单位领导意见：年 月 日 时 分完工验收时间： 年 月 日 时 分申请单位作业负责人签字：注： 1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画，在未实施项画 2、本作业票保存期一年编号： 动土安全作业票 HSE-01-04-27-C01 第四联第四联. .作业所在区域或岗位申请单位申请单位施工单位施工单位相关单位相关单位装置或区域装置或区域作业时间作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业部位作业部位（可附简图）作业内容作业内容风险辨识风险辨识风险削减措施风险削减措施确认确认 （/）1电力电缆遭损坏电力电缆已经确认，保护措施已经落实2电信电缆遭损坏电信电缆已经确认，保护措施已经落实3工艺、公共系统管线遭损坏地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实4临时用电、断路、受限空间 作业危害按规定办理相应的作业票5易燃有毒气体可能泄漏作业现场应保持通风良好，并对可能存在有毒有害物质的区域进 行监测6危险场所现场无专人监护在危险场所动土时，应有专人现场监护7未有应急措施同施工单位制定应急措施、并配备有关器材生生 产产 风风 险险其它风险及削减措施：
