《术中胃镜定位全胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除》由会员分享，可在线阅读，更多相关《术中胃镜定位全胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、南方医科大学学报 （J South Med Univ）2012;32(4)术中胃镜定位全胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除赵 意， 蔡开灿， 刘德纲， 吴 华， 熊 刚， 王昊飞， 黄志勇， 蔡瑞君， 吴 旭 南方医科大学南方医院胸心外科， 广东 广州 510515收稿日期： 2012-01-05基金项目： 广东省科技计划项目 （ 2007B030700006 ） ； 南方医院教育研究重点项目 （ 09NJ-ZD01 ）作者简介： 赵 意， 硕士， E-mail: passion_通讯作者： 蔡开灿， 主任医师， 电话： 020-61641822， E-mail: doc_食管平滑肌瘤占食管肿物的0.8
2、%， 在食管良性肿 瘤中又最为常见， 约占70%。主要发生在食管中、 下段 (中段60%、 下段30%、 上段10%)， 起源于食管壁肌层， 可 单发或者多发 1 。食管平滑肌瘤为不可逆病变， 存在恶 性肿瘤误诊及潜在的肉瘤也变倾向， 对诊断食管平滑肌 瘤的患者， 均应手术治疗 2 。对于食管良性病变， 传统开 胸行食管平滑肌瘤摘除术具有切口大、 术后恢复慢的缺 点。而电视胸腔镜下行食管平滑肌瘤摘除术与开胸手术具有相同的肿瘤剥离过程， 因具有切口小， 术后疼痛 轻、 恢复快及对肺损伤轻的优点， 目前已逐渐成为食管 平滑肌瘤的首选治疗方法 3 。但部分较小的食管平滑肌瘤术中较难定位， 我们采用术
3、中胃镜定位取得了很好 的效果。我科于2006年1月2010年 12共行平滑肌瘤 摘除术75例， 全胸腔镜下行食管平滑肌瘤摘除手术54 例， 其中术中胃镜定位38例， 临床疗效满意， 现总结报 道如下。1 临床资料与方法 1.1 一般资料 本组75例， 男58例， 女17例。1665岁， 平均 41.9 岁。在临床症状中， 上腹部不适25例， 吞咽苦难15例，Video-assisted thoracoscopic removal of esophageal leiomyomas with intraoperative tumor location by endoscopyZHAO Yi, CA
4、I Kaican, LIU Degang, WU hua, XIONG Gang, WANG Haofei, HUANG Zhiyong, CAI Ruijun, WU Xu Department of Cardiothoracic Surgery, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China摘要： 目的 探讨术中胃镜定位全胸腔镜下食管平滑肌瘤手术的治疗经验。方法 2006年1月2010年12月共施行食管平滑肌瘤 摘除术 75例， 全胸腔镜下平滑肌瘤摘除术55例， 胸腔镜下剥离摘除食管平滑肌瘤操作
5、过程与开胸手术相同。术中使用胃镜对 瘤体进行定位及检查瘤体剥除之后有无粘膜破损， 特别是对于肿瘤直径小于2 cm病人。结果 75例食管平滑肌瘤中， 55例在全 胸腔镜下手术， 54例均顺利完成， 1例为胸腔镜下手术过程中出现室颤而中转开胸， 54例全腔镜手术行术中胃镜38例； 20例因早 期未开展胸腔镜手术行开胸手术。使用胃镜在手术时间上优于未使用胃镜， 无显著差异 （P=0.064） ， 开放手术与腔镜手术在出 血量、 术后禁食、 住院时间对比均有显著差异 （P5 cm 3例。21例术前行超声内镜检查， 以明确 肿瘤形状及解剖来源， 其中 20例来源于食管固有肌层， 1例来源于食管黏膜肌层。
6、54例未行超声内镜， 其中3 例为淋巴结炎性增生压迫食管， 1例为间质瘤。73例为 单发， 2例为多发病例。 1.2 方法 全麻下， 呼吸机辅助单肺通气。健侧卧位， 身体适 度前倾及上肢外展， 以便更好的显露后纵膈。胸部中段 放入腋下垫， 便于术侧肋间增宽， 手术入路根据术前检 查中病变部位而选择， 对于中、 上段食管平滑肌瘤， 我们 一般采用右胸入路 （无主动脉遮挡） ； 下段食管平滑肌瘤 则左右两侧均可， 我们常用右侧入路。术者站在患者的 右侧， 胸腔镜观察孔常规选择腋中线或腋后线第7或8 肋间， 根据病变位置选择在腋前线及肩胛线在第4或5 肋间选择2个操作孔及1个术中用于向前方牵拉肺叶切
7、 口， 以达到最佳显露效果。首先向前方牵拉肺叶， 显露 后纵隔食管床， 对于瘤体较大者， 根据术前检查结果及 术中探查可定位瘤体所在位置。对于肿物直径较小， 术 中探查定位不明确， 可经口置入电子胃镜协助定位， 并 可以检查瘤体摘除后粘膜是否破损。定位准确后用电 刀及超声刀纵行切开后纵隔胸膜及食管肌层。对于部 分瘤体位于切口对侧或环绕食管生长者， 用七号丝线贯 穿瘤体牵拉或绕带牵引翻转食管以协助显露对侧壁的 肌瘤。超声刀仔细切开肌瘤外围的食管肌层至肿瘤层 面， 使用钝头吸引器与超声刀配合钝性剥离瘤体。将肿 瘤完整摘除后， 最后间断缝合食管肌层及纵隔胸膜， 对 于术中可疑粘膜损伤或胃镜观察到有粘
8、膜损伤者， 分别 予以食管粘膜及肌层间断缝合， 但是缝合不易过密以免 造成食管腔狭窄， 术后发生吞咽不适等并发症。如术中 粘膜损伤， 可以留置胃管， 禁食45 d后行上消化道造 影， 明确愈合后再拔出胃管、 进食。 1.3 统计学处理 所有数据均输入SPSS13.0进行统计学处理， 利 用独立样本t检验， P0.05 ） ； 吞咽困难、 上腹部不适、 胸骨后疼痛及与无症状相互间两两对比肿瘤长径中均 无显著差异 （ P0.05 ） 。瘤体55%位于中段 （ 41例） ， 8% 位于上段 （ 6例） ， 37%位于下段 （ 28例） ， 有症状或无症状 的患者中瘤体亦好发于食管中下段。患者中47例
9、行右 侧进胸， 28例从左侧进胸。54例在电视胸腔镜下顺利 完成手术， 其中6例术中黏膜破裂 ,镜下行食管粘膜及 肌层间断缝合修补， 术后恢复满意， 未发生食管憩室及 食管瘘， 因为术中发生室颤而中转开胸1例。并未因为 肿瘤太小或者过大而中转开胸。开放手术与腔镜手术 在出血量、 术后禁食时间、 术后到出院时间对比均有显 著差异 （ P0.05 ） ， 手术时间对比中无显著差异 （ P= 0.132 ） 。全组患者恢复顺利， 无严重并发症及手术死 亡。75例随访859个月， 平均23个月， 未见复发及狭 窄等手术并发症。3 讨论 食管平滑肌瘤发病率相对较低,发病率为0.006% 0.1%。好发于
10、2050岁之间， 在所有的胃肠道平滑肌瘤 中占10%左右， 在食管良性肿瘤中又最为常见占70%。 本科病例中瘤体92%位于中段 （ 69例） ， 8%位于上段 （ 6 例） ， 有症状或无症状的患者中瘤体亦好发于食管中下 段， 上腹部不适是就诊时的主要症状， 与文献报道一致 4 。 食管平滑肌瘤的术前主要依赖电子胃镜及食管钡 餐造影 5-7 。电子胃镜检查可对术前诊断提供有力的诊断依据， 同时可与食管癌等其他食管病变区别。食管钡 餐造影典型的影像上表现为食管腔内规则的充盈缺损， 粘膜光滑 6 。如影像上为以上表现时， 首先怀疑为食管 平滑肌瘤， 可以进一步行超声内镜以明确诊断。有人认 为可行内
11、镜下粘膜活检， 我们认为应尽量避免粘膜活 检， 以免造成粘膜损伤或与粘膜下组织粘连， 增加手术 过程中粘膜破损机率， 而且内镜下针刺活检取材少， 无 法给予准确诊断， 而且会增加术中粘膜撕裂的危险率。 食管平滑肌瘤一经确诊， 无论症状明显与否均应手 术疗， 以免肿物逐渐增大压迫食管及周围组织或发生恶 变 8-10 ， 相关文献报道食管平滑肌瘤有16.7%的恶变率，且术前难以与食管肌层的食管间质瘤相鉴别 11-14 。我们 科行食管平滑肌瘤切除术中， 选择胃镜在手术时间上与 未选择胃镜存在明显差异， 我们认为存在两个原因。首 先， 术中使用胃镜可以快速的定位瘤体所在位置， 尤其587南方医科大学
12、学报 （J South Med Univ）第32卷是肿瘤较小及使用胸腔镜时， 由于不能直接用手探查食管床， 因此术者可以应用胃镜前段灯光快速定位， 缩小手术时间。其次， 对于瘤体较大或环绕食管肌层生长者， 在肿瘤切除之后， 由于食管肌层缺损较大， 使用胃镜可以明确粘膜层及肌层修补之后是否还存在破损及狭窄。对于瘤体较小的者， 利用术中胃镜可以明确是否存在粘膜破损， 以避免术后食管憩室及食管瘘的发生。胃镜的辅助对电视胸腔镜食管平滑肌瘤手术有非常重要的作用。总之， 我们认为无论有无症状， 一旦诊断为平滑肌瘤， 均应采取胸腔镜下手术治疗。无论术前评估肿瘤大小， 术中应常规行胃镜协助定位及检查粘膜是否破
13、损。因此， 术中胃镜定位全胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除术可成为食管平滑肌瘤的首选术式。参考文献： 1 霍承瑜, 刘桐林. 经胸腔镜治疗食管平滑肌瘤的经验分析 J . 中国内镜杂志, 2003, 9(11): 27-9, 32. 2 赵桂彬,崔 键,辛衍忠,等.电视胸腔镜手术治疗食管平滑肌瘤 J .中国微创外科杂志, 2009, 9(5): 426-8. 3 Elli E, Espat NJ, Berger R, et al. Robotic-assisted thoracoscopicresection of esophageal leiomyoma J . Surg Endosc, 2004,
14、18(4):713-6. 4 Mutrie CJ, Donahue DM, Wain JC, et al. Esophageal leiomyoma: a40-year experience J .Ann Thorac Surg, 2005, 79(4): 1122-5. 5 赵 辉, 姜冠潮, 刘 军, 等. 电视胸腔镜手术治疗食管平滑肌瘤 J . 中国微创外科杂志, 2009, 15(8): 704-6. 6 陈平聪, 李轩然. 食管型颈椎病的临床及X线诊断分析 J . 海南医学院学报, 2010, 16(10): 1363-5. 7 许庆华,刘鹏飞,项 斌,等.内镜黏膜下剥离术治疗食管平
15、滑肌瘤的疗效分析 J .实用临床医药杂志, 2011, 15(24): 70-4. 8 Wright CD, Gaissert HA, Puma F, et al. The oesophagus:benign andmalignant tumours.In:Morris C / New York: Oxford UniversityPress, 2010: 298-9. 9 张亚年, 仲 宁, 吴晓阳. 全腔镜食管癌根治术的临床应用 J . 第二军医大学学报, 2011, 32(12): 1378-9. 10 郭智慧, 龚 伟, 彭 阳, 等. 经口内镜粘膜下隧道肿瘤切除术切除食管固有肌层平滑
16、肌瘤 J .南方医科大学学报, 2011, 31(12): 2082-4. 11 丁 颖, 王希成, 杨 帆, 等. 重组人血管内皮抑素联合同步放化治疗局部晚期非小细胞肺癌 J .广东药学院学报, 2011, 27(2): 1-4. 12 刘 霞. 21例食管平滑肌瘤的外科治疗 J . 医学理论与实践, 2010, 3(23): 298-9. 13 周 栋,张安平,刘 涛,等. Src羧基端激酶结合蛋白在食管癌中的表达及其临床意义 J .南方医科大学学报, 31(10): 1781-3. 14 李晓明, 张艳峰, 杨广义, 等. 食管平滑肌瘤25例诊治体会 J . 医药论坛杂志, 2011, 32(11): 182-3. （ 编辑： 陈望忠 ）588
