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1、肠道微生态制剂在ICU中 的应用目 录肠道菌群简介微生态制剂的简介微生态制剂的分类微生态制剂在ICU的应用胃肠道微生态系统胃PH2PH2 分泌酸（分泌酸（HCl)HCl) 对大分子物质进行消化对大分子物质进行消化 乳酸菌属乳酸菌属小肠PH4-7PH4-7 连续的消化吸收单糖、氨基连续的消化吸收单糖、氨基 酸、脂肪酸、水酸、脂肪酸、水 肠道球菌属、乳酸菌属肠道球菌属、乳酸菌属大肠PH7PH7 储存、运输食物残渣，吸收储存、运输食物残渣，吸收 胆酸、维生素胆酸、维生素B B1212 双岐杆菌属、乳酸菌属双岐杆菌属、乳酸菌属 消化球菌属、肠道细菌等消化球菌属、肠道细菌等肠道菌群的分类肠道菌群失调相关
2、疾病腹泻、便秘肠易激综合征幽门螺杆菌感染炎症性肠病肝病消化道外科手术微生态制剂微生态制剂是根据微态学原理，利用对宿主有益的正常微生物及其代谢产物和生长促进物质所制成的制剂，通过调整微生态失调, 保持微生态平衡, 提高宿主的健康水平或改善健康状态。肠道微生态制剂则用来重建人体尤其是肠道内的菌群平衡, 促进内环境的稳定, 控制菌群失调及治疗与菌群易位相关的多种胃肠道疾病。微生态制剂的进展与临床应用评价. 中国医院用药评价与分析, 2006, 6(3)： 139.微生态制剂的分类微生态制剂的进展与临床应用评价. 中国医院用药评价与分析, 2006, 6(3)： 139.益生菌益生元合生元含活菌和/或
3、包括菌 体组分及代谢产 物 的死菌的生物制品 ，能在黏膜表面改 善生物与酶的平衡 或刺激特异性与非 特异性免疫。一类非消化性物质，可 作为底物被肠道正常菌 群利用，能选择 性刺激 肠内1种或几种已存在 的益生菌的生长活性， 抑制有害细菌生长，恢 复肠道菌群生态平衡又称合生素，是指益生 菌和益生元的混和制品, 或再加入维生素和微量 元素等。其既可发挥 益 生菌的生理性细菌活性, 又可选择 性地增加这种 菌的数量, 使益生作用更 显著持久乳酸杆菌、肠球菌 和双歧杆菌寡糖类，如乳果糖、果 寡糖、葡萄糖、半乳 糖、大豆糖等常用的微生态制剂活菌制剂：药药物名称活菌数亿活（布拉氏酵母菌、乳糖、果糖）1.3
4、亿活菌丽珠肠乐 （双歧杆菌活菌）0.5亿活菌美常安（屎肠球菌、枯草杆菌）0.5亿活菌金双歧（长双歧杆菌、保加利亚乳酸杆菌 、嗜热链 球菌活菌）0.5亿活菌益君康（中国/日本株嗜酸乳杆菌、粪链 球菌、枯 草杆菌）0.05亿活菌适怡（酪酸梭菌、糖化菌、乳酸菌 ）1亿活菌整肠生（地衣芽孢杆菌）2.5亿活菌妈咪爱（枯草芽孢、屎肠球）含0.5亿死菌常用的微生态制剂死菌制剂：药药物名称细细菌数乐托尔（乳杆菌LB）嗜酸乳酸杆菌，100亿死菌死菌制剂的作用：灭活的乳杆菌(LB)菌株具有粘附至培养的肠上皮吸收细胞及粘液细胞的能力，可抑制病原体粘附和侵袭肠上皮细胞。序号药品商品名服药时间抗菌药、制酸药、铝制剂铋剂
5、1双歧杆菌三 联活菌胶 囊、散剂培菲康制酸药、抗菌药与本品合 用可减弱其疗效，应错时 分开服用。铋剂、鞣酸、活性炭、酊 剂等能抑制、吸附或杀灭 活菌，故应错时分开服 用。 2双歧杆菌活 菌胶囊、散 剂丽珠肠乐餐后，胶囊 粉剂小儿可 温水调服抗酸药、抗菌药与本品合 用时可减弱其疗效，应分 开服用。铋剂、鞣酸、药用炭、酊 剂等能抑制、吸附或杀灭 活菌，故不能合用。 3枯草杆菌二 联活菌肠溶 胶囊美常安餐后，可与 牛奶温水同 服，小儿可尚不明确4枯草杆菌二 联活菌颗粒妈咪爱餐后，可与 牛奶温水同 服，小儿可本品与抗菌药同服可减弱 其疗效，应分开服用。铋剂、鞣酸、药用炭、酊 剂等能抑制、吸附活菌， 不
6、能并用。 7双歧杆菌乳 杆菌三联活 菌片金双歧餐后，可与 牛奶同服， 小儿可本品对青霉素、氨苄青霉 素、氯洁霉素、先锋霉素 等敏感，如同时使用请错 开用药时间。 8酪酸梭菌糖 化菌肠球菌 活菌制剂适怡餐后温水同 服，小儿可混合变化：与氨茶碱、异 烟肼混合着色，故请勿混 合使用。 9复方嗜酸乳 杆菌益君康餐后抗酸药，抗菌药与本品合 用时，可减弱其疗效，故 应分开服用（间隔3小时 ）。铋剂、鞣酸、活性炭、酊 剂等能抑制、吸附或杀灭 菌，故不能合用。10布拉氏酵母 菌散剂亿活餐后不可与全身性或口服抗真 菌药物同时使用。可与抗 生素合用治疗腹泻。均为餐 后服用五、益生菌在机体内的作用机制 1）拮抗肠道
7、病原菌2）维护肠粘膜屏障完整性3）调节免疫4）合成营养成分，拮抗毒素吸收肠道微生态制剂在ICU的临床应用预防VAP抗生素相关性腹泻艰难梭菌相关性腹泻预防感染并发症外科创伤一、预防呼吸机相关性肺炎（VAP）对象：七个中心，1142例使用益生菌预防VAP的患者结果：益生菌能一定程度降低VAP的发病率（OR, 0.82; 95CI, 0.55-1.24; P =0.35）, 但研究间具有低异质性（I2=36.5%, P=0.15）,对ICU和医院死亡率无影响益生菌对机械通气的患者没有明显益处，且证据有限，益生菌不推荐常规临床应用，由于研究设计的异质性，结果还有待于进一步验证。Lack of Effi
8、cacy of Probiotics in Preventing Ventilator-Associated Pneumonia. Chest, 2012 Oct;142(4):859-68.评估对象：干酪乳杆菌（Shirvta株）方法：Siriraj Hospital的150例需要进行72小时及以上机械 通气的患者，随机分为益生菌组和对照组，所有患者接受机 械通气常规护理，益生菌组患者接受每天常规80ml干酪乳 杆菌口腔护理，在每日肠道进食后追加80ml益生菌。结果：益生菌组与对照组相比，VAP发生率减少(24% vs. 29.3%, p = 0.46)， 咽拭子中耐药细菌的定植情况降低，2
9、8 天和90天的死亡率两组没有显著差异（p 0.05）。结论：含有干酪乳杆菌(Shirota strain株)具有降低VAP的 发病率，减少口咽部耐药菌定植率的倾向，但对住院时间和 死亡率无显著影响。Randomized controlled study of probiotics containing Lactobacillus casei (Shirota strain) for prevention of ventilator-associated pneumonia. J Med Assoc Thai, 2015, 98(3):253-9.一、预防呼吸机相关性肺炎（VAP）二、抗生素相
10、关性腹泻（AAD）ICU抗生素相关性腹泻常见，发生率5%-30%，使用氨苄西林和/或头孢菌素、克拉维酸、克林霉素是高危因素。发生原因：抗生素的使用导致肠道菌群的改变，拟杆菌属和双歧杆菌属多样性和密度下降，兼性厌氧菌如梭杆菌、梭状芽孢杆菌及真细菌增多，类便生态系统的破坏导致短链脂肪酸的产生减少和蛋白水解活性增高。研究表明，布拉酵母菌预防AAD最为有效。Probiotics in the Intensive Care Unit. Nutrition in Clinical Practice, 2012, 27(2):235-241.Systematic review and meta-analys
11、is of Saccharomyces boulardii in adult patients. World J Gastroenterol, 2010 , 14, 16(18): 2202-2222.研究布拉酵母菌在成人患者中的应用 荟萃分析1976至2009年MEDLINE的临床试验及会议摘要，分析对象均采取 随 机双盲对照试验，共5029例患者。二、抗生素相关性腹泻（AAD）Paper 1meta分析证明布拉酵母菌治疗抗生素相关性腹泻有 效 （RR=0.47，95CI：0.35-0.63，P 0.001）二、抗生素相关性腹泻（AAD）Systematic review and meta-
12、analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients. World J Gastroenterol, 2010 , 14, 16(18): 2202-2222.Paper 1背景：30%使用抗生素的患者会发生抗生素相关性腹泻，但可以用 益生菌来预防数据来源：MEDLINE, EMBASE, CINAHL, The Cochrane Library纳入对象：随机双盲对照试验，5项RCT研究Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention
13、of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22: 365372.二、抗生素相关性腹泻（AAD）Paper 2布拉酵母菌将使用抗生素患者发生腹泻的风险从17.2%降至6.7%（RR: 0.43; 95% CI: 0.230.78, random effect model）二、抗生素相关性腹泻（AAD）Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated di
14、arrhoea. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22: 365372.Paper 2结论：5项RCT研究均支持布拉酵母菌作为使用抗生素患者的辅助治疗，两者共同治疗具有潜在的成本效益，但是使用前应对患者进行评估，只限用于发生抗生素相关腹泻的高危人群，特别是由难辨梭状芽孢杆菌引起的腹泻和使用了最有可能引起腹泻的抗生素。虽然现有数据支持益生菌的使用，但合理应用抗生素仍是防止AAD发生的最佳方法。Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiot
15、ic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22: 365372.二、抗生素相关性腹泻（AAD）Paper 2益生菌可预防CDAD，还可通过改善机体免疫、减少毒素产 生、促进正常定植菌恢复来对已患CDAD的危重患者起到治疗 作用。一项随机对照试验显示布拉酵母菌与口服万古霉素或甲硝唑联 合对复发的CDAD治疗有效，使CDAD复发的风险降低。另一个类似的研究将布拉酵母菌与高剂量万古霉素（2g/d）联 合治疗复发CDAD，布拉酵母菌降低复发率(16.7 vs. 50 %, p=0.05) 且未增加显著不良反应，可惜这些研究未给予低剂量
16、万 古霉素（500mg/d）或甲硝唑，导致只能得出布拉酵母菌可能 对严重的复发CDAD最有利。Bugs or Drugs: Are Probiotics Safe for Use in the Critically Ill? Curr Gastroenterol Rep. 2014, 16(7):388三、艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）三、艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). Clin Microbiol Infect. 2014, 20 Suppl 2:1-26.Probiotics for infectious diseases: m
