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1、全国危 险物质与安全应急技术研讨会论文集烧伤复合爆震伤临床救治关键问题的总结与进展颜洪,陈建,贺伟峰,吴军?第三 军医大学附属西南医院全军烧伤研究所,创伤烧伤复合伤国家重点实验室,重庆? ! #摘要探讨以烧伤复合爆震伤的临床特征和救治方法。回顾性分析我所% 年来收治的烧伤复合爆震伤% 。严重的烧伤复合心肺功能不全为 治疗造成极大难度,死亡率很高。本文通过回顾性分析我所% 年来% 例烧伤复合爆震伤病例,力图摸索出该类损伤的特点与模式,总结成功的救治经验与最新的进展,为建立更为完善有效的烧伤一爆震复合伤救治方案打好基础。%岁,平均年龄! ? ?余% ?岁。对致伤原因、烧伤总面积? #与深度烧伤面积
2、、死亡率、病危时间、死亡原因、器官衰竭发生率、抢救补液量、?治疗效果等方面进行了统计分析。统计分析统计学方法采用+ % ?软件进行统计学处理,所有计量数据资料采用单向方差分析和析因分析,分类资料的比较采用解 检验。 )被认为具有统计学差异。所有数据表达为平均值土3。!结果! %一般资料我们的资料显示,烧伤复合爆震伤中,大面积严重烧伤患者所 占比率很高,烧伤面积) (以上的患者占该组病人的!。在这% 年中严重的爆震伤死亡患者中,肺功能衰竭 的发生率为,直接死亡原因为肺功能衰竭者 占了近) (,最终导致多器官系统功能衰竭。因此,肺功能的维护是严重爆震伤抢救成功的难点和关键肺爆震伤起病往往较为隐匿,
3、除开严重的肺挫伤、血气胸,大多数的爆震伤患者出了有少数患者述胸闷外,早期呼吸功能常不出现明显异常,支气管镜检,甚至线胸片早期一般也无明显异常发现。而且由于大多数患者伴有轻中度的吸入性损伤,故肺爆震损伤的本质往往被忽略。本观察分析发现,呼吸功能明显受损?如呼吸困难,肺部湿罗音,氧合指数明显下降,线胸片等#一般在伤后!一) 才出现。表现为突发性吸气 性呼吸困难,发绪,肺部哮鸣音,病程后期可出现湿罗音,+/ 突然下降并先于胸部线表现。后期线检查可见满肺散在点状或片状均匀阴影,支气镜检一般无异常发现,并迅速进展为呼吸衰竭甚至 。这些临床表现极易与普通烧伤常见的肺部感染或肺水肿相混淆。目前针对肺爆震伤的
4、主要治疗措施是呼吸机辅助呼吸支持。采用&一3, ,山 飞的小潮气量保护性通气可获得较佳的预后。机械通气需要注意避免高气道压力,以免加重肺损伤,产生气栓或 闭合性气胸等并发症。另一项治疗肺爆震伤的措施是激素治疗。虽然皮质激素在不少国内文献报道中都被认为是治疗肺爆震伤的主要手段,可有效减少肺间质水肿,加快肺出血和水肿的吸收。但从我们% 年的病例回顾来看,皮质激素对严重烧伤复合肺爆震伤的治疗作用还需商榷。本观察结果显示,使用皮质激素并未有效提高患者的生存率。相反,长期的小剂量的皮质激素使用大大增加了全身性感染的发生率,并促进多器官衰蝎的发生。值得一提的是,在机械通气支持过程中,由于感染、诺妄以及对呼
5、吸机不适应等原因,相当多的患者会产生呼吸机对抗,导致通气效率降低、患者呼吸费力、甚至出现低氧血症等后果。在非烧伤患者的 治疗 中,镇静剂和肌松剂较广泛 的用于解决这一难题。然而,对于严重烧伤病人,特别是烧一爆复合伤患者镇静剂特别是肌松剂的使用应该特别慎重回顾病例的结果发现,凡在人机对抗中使用过肌松剂的患者无一例存活。(。而且,由于随着抗生素的广泛使用,细菌的耐药率在逐渐升高,且呈现多重耐药性。在临床上单纯使用强力广谱抗生素控制严重感染已明显力度不足在此背景下,可主动清除内毒素和炎症介质的慢性肾替代治疗? ?#在严重烧一爆复合伤抗感染治疗中发挥着越来越重要的作用。我们的研究显示,虽然 ?的使用并
6、未显著减少烧一爆复合伤患者的死亡率,但其显著提高了危重病人的抢救成功率另外,临床资料提示,对有严重感染倾向或机体免疫能力严重受抑制的患者,提前 ?治疗的时间往往比等脏器衰竭发生后使用更为有效。 ?有强大的对流作用,可有效地清除大量中、大分子物质,包括内毒素以及 一2、一&、 +等细胞因子。其治疗脓毒症的机制可能为?加大体外循环中的血流量,非选择性清除过量细胞因子和炎症介质,避免炎症介质的级联效应,从而减轻器官功能损伤。?持续、稳定地控制氮质血症,以及电解质、水盐代谢,纠正代谢性酸中毒,不断清除循环中的毒素或中分子物质,按需提供营养补充及药物治疗,为救治重症脓毒症患者提供赖以生存的内稳态平衡及良
7、好的营养支持条件等。近来,固定多粘菌素 纤维!#%滤器开始在国外广泛应用于& (。多粘菌素 被吸附固定到血液滤器纤维上,可以直接吸附去除血浆中的内毒素,进一步增强& (对于严重脓毒症和感染性休克患者血中毒素以及炎症介质的清除,并有效改善血液动力学和保护脏器功能。但同时也应注意到,& (治疗也可造成较为严重的并发症,如抗凝剂使全国危险物质与安全应急技术研讨会论文集用导致凝血功能障碍,全身出血倾 向以及肾替代超滤过多,使患者本身尿量持续减少,肾功能反而呈现恶化趋势等问题。综上, ?治疗在大面积烧伤合并爆震伤的救治中,有其独特的临床效果,但其适用指证,透析液配方等都尚需进一步深入研究和临床观察。!早
8、期有效的创面处理可明显降低患者全身性感染的发病率、降低死亡率我们 的研究显示,体表烧伤面积及深度仍然是决定或者死亡率的重要因素。也许爆炸所产生的超压与破片伤是造成现场死亡的主要因素,但从入院救治的资料来看,烧伤一爆震伤的死亡率的上升与烧伤面积与深度的增加是一致的。通过对烧伤创面封闭情况的对比研究发现,创面封闭所用的时间越短,患者的死亡率越低。早期大面积切削痴一微粒皮移植一异体皮覆盖虽然未能显著改善严重烧一爆复合伤患者的存活率,却能显著改善此类危重患者) %5 , 83, 7. : 2/ 3 +27 37 8375 ./ 27?,/5./一8 95, 0 6647 8/8 , 4 / 2 / ,664&=? #=)64/2+6, ? .33: 60 +6, / +8/ : 68 2/ 4788/ 4 68434 36 :6,6+52.7 8 /, 01 2/ 348 95, 0?,/5./
