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1、动力学稳定者?对?以上者选择非手术治疗一定要慎重? ?无弥漫性腹膜炎体征?无腹腔其他脏器尤其是空腔脏器损伤者? ?无凝血障碍?然而?适应证亦不是绝对的?临床应在遵循?生命第一?的总体原则下?坚持?个体化?方案?据报道非手术治疗闭合性肝破裂的成功率约在?以上?本组约为? ?但是?非手术治疗也存在一定的风险?需要高度的责任心?加强治疗过程中的监测?严密观察病情变化及时发现问题及时处理?我们体会?在治疗过程中以下几点尤为重要?强调绝对卧床休息? ?周?避免腹内压增高是预防和避免肝包膜或血管破裂再出血的根本措施? ?个月内避免剧烈活动?个月内不宜从事重体力劳动?建立静脉通道?维持有效血液循环?给予禁食
2、?胃肠减压?营养支持?适当予以止血药?抗生素等治疗是关键步骤? ?严密观察和动态监测伤情变化是非手术治疗肝破裂的重要措施?其中包括?血流动力学?生命体征监测?严密观察腹部体征变化?定期进行?超? ?复查均为不可或缺的内容?如发现下列情况应及时中转手术?在非手术治疗过程中患者生命体征及其血流动力学不稳定?血压下降?心跳加快?经输血?输液无改善?超? ?复查提示伤情加重?说明肝脏有继续或继发性出血?应立即中转手术?如本组?例入院?小时血流动力学不稳定?经输血输液无改善?超示肝实质血肿及腹腔内移动液性暗区扩大?立即中转手术?术中证实肝损伤为?级?面对这一情况?决不能一味追求非手术治疗?以免贻误手术时
3、机而威胁患者生命?立即中转手术是安全明智之举? ?腹部症状加重?出现弥漫性腹膜炎体征?说明可能有遗漏的内脏合并伤?尤其是空腔脏器的迟发性破裂?本组?例于入院第?天出现明显的腹膜炎体征?手术证实系空肠挫伤破裂所致?闭合性肝破裂非手术治疗常见的并发症有肝内或肝周脓肿?胆漏?出血?胆道出血等?随着微创理念及技术的普及?对于脓肿?胆漏等并发症可以在?超? ? ?腔镜下置管引流处理?本组?例?级闭合性肝破裂形成脓肿后经? ?引导置管引流而愈?对于胆道出血者可行选择性动脉造影栓塞处理?开腹手术已沦为最后无奈的选择?非手术是治疗闭合性肝破裂一种理想的手段?但也有一定的风险?只要有高度的责任心?严格把握适应证
4、?严密监测?精心治疗及时中转手术?合理处理并发症?非手术治疗不失为对患者有益的治疗措施之一?参?考?文?献? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?李正天? 姜洪池?肝外伤处理的进展与趋势? ?中华肝胆外 科杂志? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
5、? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?叶建华? 肝破裂外科诊治探讨? ?现代中西医结合杂志? ? ? ?收稿日期? ? ?胆道镜下电切治疗胆肠吻合术后胆管狭窄祁春春?杨玉龙?邹瑞?马跃峰?张诚? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?作者单位?大连?大连大学附属中山医院胆道微创外科通
6、信作者?杨玉龙?电子信箱? ? ? ? ? ? ?肝管或肝?胆?总管空肠? ? ? ? ? ? ?胆肠内引流术往往被作为治疗复杂性胆管结石及胆道损伤等疾病的首选手术方式?但是胆肠吻合术后并发的高位胆管狭窄? ? ? ? ? ?分类的第?型?与结石?不仅治疗困难重重?手术疗效也不满意?随着内镜技术的发展?手术与内镜相结合治疗胆肠吻合术后高位胆道狭窄与结石取得了令人满意的疗效?现将大连大学附属中山医院?例胆肠吻合术后胆管狭窄患者行胆道镜下电切治疗的情况报告如下?临床资料自?年?月至?年?月?大连大学附属中山医院共有?例胆肠吻合术后患者因胆管狭窄行胆道镜下电切治疗?其中男性?例?女性?例?年龄? ?
7、 ?岁?平均? ?岁?设备及方法? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?电子胆道镜? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?超细纤维胆道镜及其常用附件?取石网篮? ? ?高频发生器?术前准备?胆道探查术中?明确输入与输出袢?距吻合口? ? ? ? ?处?纵行切开肠管?进入胆道镜观察?对于吻合口狭窄高频电切开狭窄?胆道镜进入肝内胆管?胆道镜下取净? ? ?级胆管内结石后放置?型管? ?形管周围使用四枚银夹作四边形标志?并将标志区缝合固定在对应的壁层腹膜上? ?管放置?周建立皮下通道? ?胆管狭窄的电切治疗?常规术前准备后?胆道镜经瘘道进入肠道?胆肠吻合口?肝内胆管?根据术前影像学检查所确定
8、的结石及狭窄部位进入相应的肝叶或肝段的胆管内?多数肝内胆管狭窄存在?彗星征?寻找到结石和狭窄的部位?狭窄后身胆管无扩张者?行网篮取石或生理盐水冲洗?排尽狭窄内胆管中的结石?胆泥?反流食物等?对于狭窄处胆管扩张者?镜身可以通过狭窄部位?但是仍存在相对狭窄?行狭窄电切?膜状狭窄?电切至狭窄膜的根部?管状狭窄使用球囊扩张和引流管支撑?解除狭窄?电切过程中如出现出血?可行电凝止血?止血药物喷洒?镜身或气囊压迫止血? ?结果?例胆肠吻合术后患者共?处胆管狭窄?其中管状狭窄?处?膜状狭窄?处?吻合口狭窄?处?狭窄处?中华肝胆外科杂志 ? 年 ? 月第 ? 卷第 ? 期? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
9、 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?行电切?气囊扩张后行胆道镜取尽结石?术后未发生出血?肝脓肿?穿孔等并发症?术后一周复查超声? ?及经?管造影检查?例患者未见结石影像?检测血常规及肝功逐步恢复正常?本组?例因肝内多发结石?行?次以上取石治疗?其中?例行?次经瘘道胆道镜取石治疗方取尽结石? ?例患者因结石位于肝脏表面?纤维胆道镜无法进入相应胆管?复查肝功未见明显异常后拔出?管? ?例患者分别于?管拔出后? ?年复发?通过银夹标记?在数字减影血管造影 ? ? ?监测下通过穿刺置管入胆肠吻合的空肠输出袢?应用胆道镜成功进行取石?讨?论肝内胆管结石是一种多发?难治性疾
10、病?结石?炎症及狭窄三者互为因果? ? ?肝内胆管结石患者合并胆管狭窄?对肝内结石的治疗临床常采用切开狭窄环?胆管成形与空肠吻合或带蒂胆囊瓣修复胆管狭窄或行肝叶切除等多种手术方式?其中胆肠吻合和肝叶?肝段的切除为治疗肝内胆管结石合并狭窄的理想方法? ?选择性肝叶切除?适用于病变局限于某一肝段或叶分布的病例?对于多部位结石?特别是对于弥漫分布的病例则束手无策?胆肠吻合因方式不当?病灶清除不彻底?引流不通畅?吻合技术欠佳?胆肠吻合术后术后再手术率高达? ?而不合理的胆肠吻合内引流增加了再手术的概率?随着内镜技术的发展及内镜辅助设备的不断完善?使用胆道镜通过胆道管状系统进入肝内进行碎石?取石治疗?在
11、胆道镜直视下?可以取尽一二级胆管内结石?胆管狭窄多由炎症引起?常与结石并存?结石?梗阻?炎症?狭窄?结石的恶性循环为肝内胆管结石反复发作的病理机制?而胆肠吻合术后? ?氏括约肌功能的丧失?胆肠吻合输出袢防反流人工瓣膜疗效不显著?更是加速了这一病理变化?胆管狭窄的突出表现为胆道瘢痕性挛缩和管腔狭窄?瘢痕形成是创面愈合的必然产物?任何创伤的愈合均伴有轻重不同程度的瘢痕形成?从而形成胆管狭窄?因此打断这一恶性循环?取尽结石?首先必须解除狭窄?对于狭窄的治疗?目前常用的方法为活检钳扩张?镜身扩张?导管扩张和气囊扩张?这些方法存在的问题包括?活检钳直径较小?只适用于小胆管的扩张?或用其将膜状狭窄撕开?但
12、易导致出血?光纤构成的胆道镜无法承受较大的外力?扩张过程中可造成胆道镜损坏?导管扩张无法在直视下进行?盲目扩张易造成胆管损伤或出血?气囊扩张虽可在直视下将气囊导管放入狭窄的胆管内?进而扩张胆管?达到治疗目的?但球囊导管价格昂贵易损坏?上述各种解决狭窄的方法都是利用机械力?撕裂局部瘢痕?扩大胆管腔?然而?机械压迫扩张所导致组织充血?水肿?却可引起瘢痕的二次形成?因此?利用机械力量进行狭窄胆管的扩张往往需要长时间的多次扩张?方能达到短期解除狭窄的目的?这加重了瘢痕的形成?远期疗效不理想?近期的动物实验研究发现?狭窄胆管行球囊扩张后放置? ?及?支架进行胆管内放射治疗可以有效抑制平滑肌细胞增生?防治
13、胆管狭窄? ?目前?放射性支架治疗良性狭窄仅限于动物实验?缺乏临床病例?而且良性狭窄放置金属支架后?易导致胆泥堵塞?胆管黏膜破坏?加重胆管壁纤维化?甚至导致胆汁性肝硬化?出现严重的并发症?十二指肠镜下乳头切开技术趋于成熟?我们将此技术转移至胆道镜?实现胆道镜下高频电刀切开?利用高频发生器的热效应不但可使局部组织切开?凝灼?彻底解除狭窄?同时可以达到镜下止血的效果?肝内胆管狭窄多为膜性狭窄?利用电刀从多点切开膜性组织?使其发生气化直至膜性组织根部?从而彻底消灭狭窄?对于长度大于 ? ? ? ?的管状狭窄?直接行电刀切开?难度较大且风险高?可以行球囊扩张与引流管支撑?管状狭窄可分为真性狭窄和假性狭
14、窄?对于假性狭窄?胆管壁结构正常?无纤维增生?球囊扩张疗效较好?禁忌行电切开?真假狭窄内镜下辨别困难?我们行球囊扩张?同时引流管支撑?总之?采用热学反应的电切开治疗胆管狭窄虽然目前缺乏一定的切开标准?但对? ?经验丰富的医生而言?确是一种操作简单?安全?疗效显著的新方法?值得临床推广?参?考?文?献?杨玉龙? 谭文翔? 冯众一? 等?胆肠吻合术后肝内胆管结石? 狭窄的防治? ?中华外科杂志? ? ? ?张宝善? 郑绍文? 周旺先? 等?胆道狭窄的纤维胆道镜治疗 ? ?中华医学杂志? ? ? ?杨玉龙? 陈海龙? 谭文翔? 等?胆道镜经银夹标记的胆肠通道 治疗胆肠吻合术后胆管结石复发? ? 中国普外基础与临床杂 志? ? ? ?周望先? 刘培根? 周明忠? 等?肝内残余结石的内镜综合治疗 ? ?中华消化内镜杂志? ? ? ?张宝善? 冯秋实?胆道镜治疗疑难肝内术后残余结石?中国 普外基础与临床杂 ? ? ?邹声泉? 郭伟? 秦仁义? 等?肝内胆管结石外科手术治疗疗效 的分析? ?中华外科杂志? ? ? ?郑进方? 王海东?胆肠吻合术治疗肝内胆管结石并胆道狭窄 的选择及疗效分析? ? ? 中国实用外科志? ? ? ? ? ?俞海蛟? 王海彪? 胡元达? 等?腹腔镜肝规则性切除术治疗肝 内胆管结石 ? 例? ? 中华肝胆外科杂志? ?
