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1、首届中华外科学术论坛作者单位:100730中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院麻醉科二十一世纪初期我国麻醉学发展概况罗爱伦近年来,我国麻醉学的发展极为迅速,就专业涉 猎范围而言,麻醉已不仅仅局限于手术室内。由于 麻醉科医生具备呼吸管理经验,处理心血管意外的 能力以及各种神经阻滞的技巧,麻醉学已经发展延 伸出几个分支专业,即急救复苏、 重症监护病房(ICU)、 围手术期生理调控和疼痛治疗。特别是进入21世 纪 以 来,随 着 循 证 医 学( evidence2basedmedicine ,EBM)的观念越来越引起临床麻醉医生的 重视,麻醉学专业无论在临床麻醉和基础研究方面 都取得了长
2、足的进步,麻醉学科的整体水平得到全 面提高,与国际上发达国家的麻醉学发展水平之间的差距越来越小,主要表现在下列几个方面: 一、 新技术、 新药物的不断投入临床使得临床麻 醉更加方便、 快捷、 舒适 随着手术麻醉 “快通道”(fast track ,FT)观念的普 及,临床上客观要求麻醉应当对机体的应激反应最小,生理干扰最少,术后镇痛,术后恢复快。尤其随 着我国人口老龄化的趋势,高龄、 危重手术病人越来 越多,因此区域阻滞(regional block)麻醉重新引起人 们的重视。在方法学上,现代区域阻滞麻醉不同于 传统的区域阻滞麻醉,它通过采用神经刺激器定位进行外周神经阻滞,定位精确,效果确切,
3、对进行四 肢手术的患者术后镇痛具有明显的优点,尤其适用 于心、 肺功能较差的危重患者。笔尖式腰穿针(pencil point spinal needle)的出现,特别是蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞(combined spinal2epiduralblock)的临床推广应用,使得椎管内麻醉的效果显著 提高,术后头痛等并发症大大减少,应用范围扩大, 同时便于术后镇痛。新型长效酰胺类局麻药罗哌卡 因(ropivacaine)因毒性较小,增加了区域阻滞的安全 性,而且其在低浓度时表现出的感觉和运动分离阻滞现象,使之更适用于疼痛治疗。新的镇痛理念及 模式,如“可 行 走 硬 膜 外 镇 痛(walkin
4、g epiduralanalgesia)” 应运而生,大大提高了手术后镇痛的效果 及术后患者的生活质量。 随着一些新的麻醉药物的临床应用,使得麻醉医生能够根据手术的需要、 病人的体质及意愿选择 最佳的麻醉方案,既提高了手术麻醉的安全性,又提高了患者对手术麻醉的满意度。在吸入麻醉药方面,新型的吸入麻醉药七氟烷(sevoflurane)和地氟烷(desflurane)溶解度低,血气分配系数小,使得麻醉诱导及恢复迅速,麻醉深度容易调节,同时,这两种药物在回路内的吸收和排出过程中对新鲜气流量的依 赖性变小,更适于低流量循环紧闭方法的应用。在静脉麻醉药方面,丙泊酚(propofol)及瑞芬太尼 (rem
5、ifentanil)等超短效的静脉麻醉药或麻醉性镇痛药的出现,大大提高了静脉麻醉的可控性,促进了靶 控输注(target controlled infusion ,TCI)技术的快速发展。通过利用靶控输注装置,麻醉医生可以较容易 地随时调整静脉麻醉药的血药浓度,保证相对稳定、可控的麻醉状态,并能够预测患者停止给药后的苏 醒时间,特别适用于外科日间手术(day surgery)的开展。同时,对于术中或术后ICU患者的镇静也具有 无可比拟的优点。二、 新的监测技术在临床麻醉的应用增加了麻醉的可控性,麻醉安全性大大提高麻醉和手术过程中对患者的生理功能进行实时 监测是保证病人安全的重要手段。目前,心电
6、图、 无创血压及脉搏氧饱和度监测已成为术中的常规监测 项目,而气管插管的全身麻醉(全麻)患者还可以监测气道压力和肺顺应性,以及呼气末二氧化碳(endtidal CO2, ETCO2)和麻醉气体浓度等。病情较重的 患者可以通过桡动脉插管直接监测动脉压,并可根据术中情况随时做血气分析;而经深静脉置入漂浮 导管(Swan2Ganz catheter)可以连续监测心输出量变化。近年来,随着监测设备的改进和发展,又有一些新的监测技术用于体外循环下心脏直视手术及危重患者的手术,如经食道超声多普勒连续心输出量测 定(continuous cardiac output ,CCO) ,与漂浮导管监测02中华外科
7、杂志2004年1月第42卷第1期 Chin J Surg , January 2004 ,Vol.42 ,No.1法比较发现两者之间的相关性良好。连续动脉血气 监测技术(continuous intraarterial blood gas monitoringsystem,CIABG)具有偏移度小、 精确度高的优点,可 显示连续监测趋势图,便于及时调整术中可能的酸 碱平衡异常,减少采集血样次数,降低感染的危险因素。 在全麻期间,采用脑电双频谱指数(bispectralindex,BIS)和听觉诱发电位指数(auditory evokedpotential index ,AEPI)来监测麻醉深度
8、,能很好地反 映患者意识消失与恢复的渐进性过程,较以往单凭血流动力学变化及临床经验来判断麻醉深度的方 法,更加精确,可以减少全麻药物的用量,还可预测 患者术后的苏醒时间。肌松监测对术中合理使用肌 松药,防止肌松药过量,减少术后残余肌松作用引起 的返流、 误吸和呼吸系统并发症,具有指导意义。三、 围麻醉期体温监测和暖身新概念 近年来,手术麻醉期间患者体温的监测和保护 逐渐引起人们的重视。在围麻醉期,人体温度受到 麻醉药的抑制,同时由于患者暴露于低温环境中,常 常引起体温降低(深部体温低于36) ,即低体温或低温症。据欧美的文献报道,患者进入术后恢复室 (recovery room)时低体温的发生
9、率高达60 %85 %。由此而产生的诸如凝血功能障碍、 心功能异常及机 体对切口感染抵抗力降低等并发症,在一定程度上 影响了病人的恢复。21世纪初期防止围手术期低体温的研究日趋增多,人们在努力探求有效的保温 措施。由此产生了采用暖身疗法以保护手术麻醉期 间患者体温正常,以提高麻醉质量,改善术后患者恢 复的新概念。(一)麻醉对体温调节功能的影响不同麻醉方法对体温调节的影响机制不同。实 验证明,一些静脉麻醉药(如异丙酚)和阿片类药物 (如阿芬太尼)均显著降低冷反应的温度阈值,即血管收缩和寒战的触发温度,并呈线性比例。吸入麻 醉药(如地氟醚和异氟醚)也显著降低冷反应的温度 阈值,但其效应与剂量呈非线
10、性关系。可见,全麻下人体对温度的调节功能受到抑制。研究表明,全麻 下人体核心温度的变化范围可由原有的012 增加 至4,高达正常体温调节阈值区间的20倍。全麻 开始的第1小时内,由于冷反应阈值的降低,体温降 低未能得到及时的冷反应调节,热量从机体核心向外周转移,导致核心温度降低110 115。麻醉 开始1 h后,核心体温的降低减慢而呈线性,主要是由于热量散失超过代谢产热。此时的热量丧失主要 来自皮肤的辐射和对流作用。机体在核心温度降低 到一定冷反应阈值(低于正常阈值)后,触发了温度 调节性血管收缩,从而减少皮肤散热,维持体温恒 定。虽然如此,如果没有一定的保温措施,机体平均体温和总热量仍在丧失
11、。而这些实际情况却被核心 温度的恒定而掩盖,机体无法通过核心温度的继续 下降而触发寒战。此外,全麻患者几乎均使用肌松 剂,即使到达相应冷反应阈值,也无法引起寒战来产 热。椎管内麻醉对体温调节的影响是通过几方面的 作用产生的。首先,椎管内麻醉产生的神经阻滞阻 断了身体较大部分的神经传出和传入,既干扰了温 度感受,又抑制了正常的温度调节反应如出汗、 血管 收缩和寒战。这种对温度调节反应的末梢抑制是椎管内麻醉时体温降低的主要原因。此外,局麻药可 引起外周血管扩张,相对较高的皮肤温度可误导中 枢温度调节系统,使其耐受较高的热量丧失仍不触 发冷反应。这种情况下,血管收缩和寒战阈值可降 低015。体温严重
12、下降时,椎管内麻醉患者将出现寒战。但这种寒战只限于阻滞部位小的肌肉群, 所以产热很少。 (二)围手术期其他导致体温下降的因素围手术期导致体温下降的因素还包括室温、 皮 肤裸露、 消毒、 失血、 呼吸道热量丢失和冲洗体腔等。既往认为手术室室温为21 比较适宜,但近年来发 现麻醉下的患者在21 环境中一定时间后,体温往 往低于36,导致一系列并发症的增加及麻醉恢复 延迟。目前,主张手术室温度设定于24 25 为 宜。(三)体温降低对患者机体的影响体温降低通过降低机体代谢率等机制,在对脑、 心肌等重要脏器起到保护等有益作用的同时,也具 有以下不良影响。1.增加伤口感染率:即使轻度的体温降低也可 直接
13、损害机体免疫功能,尤其是抑制中性粒细胞的氧化杀伤作用。此外,低温可减少皮肤的血流和氧 供,并抑制组织对氧的摄取。研究发现,围手术期低 温还与蛋白质消耗和骨胶质合成减少有相关性。以 上因素的共同作用,导致围手术期低温患者伤口感 染率增加。有报道,择期结肠切除手术中出现低温的患者伤口感染率增加两倍。2.影响凝血功能:轻度体温降低即可降低血小12中华外科杂志2004年1月第42卷第1期 Chin J Surg , January 2004 ,Vol.42 ,No.1板功能,并降低凝血因子的活性,从而导致出血时间 延长。实验证明,围手术期体温降低显著增加失血 量和对输血的需要。而另一方面,低温又导致静
14、脉 淤滞和局部组织氧供减少,进一步引起深静脉血栓 形成。3.增加心血管并发症:低温下肺血管对缺氧的 反应性降低,通气/血流(V/ Q)比例失调而导致缺氧 加重。研究发现,中度低温(31)可抑制缺氧性肺 血管收缩反应50 %。术中低温的患者术后心肌缺 血的发生率是术中体温正常者的3倍。其次,低温引起的寒战也显著增加了氧耗和二氧化碳生成。此 外,低温可引起低血钾,而且一定范围内体温的降低 与血清钾的降低成正比。低钾是导致室速、 室颤等 心律失常的重要原因,严重时还可能引起心衰。低 温还可降低心肌对儿茶酚胺的反应性。4.延缓术后恢复:轻度低温可降低多数麻醉药 物的代谢速度,包括异丙酚、 维库溴铵和阿
15、曲库铵 等。这些药物代谢的减慢,显著延缓了麻醉恢复时 间和术后恢复室的停留时间。5.其他:低温患者死亡率高于体温正常患者,尤其是严重创伤患者。 (四)预防和纠正低温的措施1.控制室温:皮肤散热是患者热量丢失的重要 部分,因此维持足够高的室温是预防患者低温的有 效方法。但过高的温度也会引起手术室内大夫和护士的不适。目前主张将室温控制于2425为 宜。2.覆盖保温:通过覆盖皮肤也可以减少热量丢 失。一层覆盖物可减少约30 %的热量丢失,但这种 改善并不随覆盖物的增加而成比例增加。多数情况下,仍需要使用一些主动加温措施,如吸入加热加湿 气体(通过湿热交换器等)、 循环水垫及充气加热温 毯等。研究表明
16、,相比之下充气升温是较稳定有效 的方法。3.对所输液体及血液加温:成人静脉每输入1 L 室温下液体或每输入200 ml 4 血液,均可降低平均温度0125。可见,大量输入未经加温的液体可 明显降低体温。这可以通过输液加温装置得到改 善,条件允许的情况下,可将液体加温至37左右 进行输注。4.其他:大量冲洗体腔(胸腔、 腹腔、 膀胱等)时,应使用加温液体,避免大量热量丢失。 (五)注意预防恶性高热(malignent hyperthermia ,MH)恶性高热是一种致死率极高的常染色体显性遗 传病,主要是由挥发性吸入麻醉药(如氟烷、 安氟烷、 异氟烷、 七氟烷等)和去极化肌松药 琥珀酰胆碱(scoline)所触发的骨骼肌异常高代谢状态,是目前所知的唯一可由常规麻醉用药引起围手术期患者死 亡的单基因遗传性疾病。长期以来,国内一直认为 恶性高热具有高度种族特异性,只在白种人发生。 但近年来,随着吸入麻醉在我国应用的不断增加,在 围手术期恶性高热病例屡有发生,说明恶性高热也可在中国人发病。但值得注意的是,由于国内无特 效抢救
