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1、初识伤寒与经方的家庭应用 第四讲 王超 医师 太阳病简介 太阳的功能，亦即太阳气化，实际上是足太阳膀 胱经，与手太阴肺的生理活动的综合体现。前人将其概括 为：“统营卫而主表” 太阳气化 太阳气化 （生理功能（生理功能） 足太阳膀胱经卫气足始于太阳，昼行于 阳，夜行于阴（卫外固表） 手太阴肺经营气始于手太阴，洒陈于六 腑，和调于五脏（内营支持） 统营卫统营卫， 主表 主表 诸经藩篱 诸经藩篱 外合皮毛 外合皮毛 人体防卫病邪侵 袭的第一道屏障 风寒犯表营卫首当其冲 卫阳失固 卫阳失固 营阴外泄 营阴外泄 卫阳被遏 卫阳被遏 营阴郁滞 营阴郁滞 营卫失调 营卫失调 经气不利 经气不利 （病理反应（
2、病理反应） 太阳表证 太阳表证 太阳病转归太阳病转归： u （1）痊愈：汗之得法，表解而愈； u （2）传经：正退邪盛，病情发展； 太阳病 u （3）变证：治不如法，失治误治 太阳病治疗与转归 传传内陷 内陷 三阴（少阴多见） 阳明 少阳 恶寒是太阳病出现最早和贯穿始终恶寒是太阳病出现最早和贯穿始终 的症状的症状，对太阳病具有特异性诊断对太阳病具有特异性诊断 意义意义。 “有一分恶寒“有一分恶寒， 便有一分表证”便有一分表证” 太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名爲中風。 （2） 太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛， 嘔逆，脈陰陽俱緊者，名爲傷寒。（3） 太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温
3、病。若发汗 已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮， 自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。 若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微 发黄色，居者如惊癎，时瘛疭。若火熏之，一逆 尚引日，再逆促命期。（6） 太阳病分类提纲 桂枝汤 桂枝汤 第二节 太阳病本证 第二节 太阳病本证 【原文原文】太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发， 阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热， 鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12） 一一 、中风表虚证 中风表虚证 （一（一）桂枝汤证 桂枝汤证 阳浮而阴弱: 有两方面含义有两方面含义： 脉象脉象 轻按则浮轻按则浮，故称故称阳浮阳浮 重按则弱重按则弱，故称故称
4、营弱营弱 脉浮弱（缓脉浮弱（缓） 病机 病机 卫气浮盛卫气浮盛，则则阳浮阳浮 营阴不足营阴不足，则则阴弱阴弱 营卫不和 营卫不和 脉证 脉证 啬啬恶寒啬啬恶寒 淅淅恶风淅淅恶风 卫失温煦卫失温煦,汗出肌腠疏松汗出肌腠疏松,不耐风袭 不耐风袭 翕翕发热翕翕发热： 卫阳浮盛于外卫阳浮盛于外，与邪相争 与邪相争 汗出汗出： 卫外不固卫外不固，营阴外泄 营阴外泄 鼻鸣干呕鼻鸣干呕： 表邪不解表邪不解，里气不和 里气不和 肺气不利 肺气不利 鼻鸣 鼻鸣 胃气上逆胃气上逆 干呕 干呕 病机病机： 外邪袭表外邪袭表，卫阳不固卫阳不固，营阴外泄营阴外泄 【治法治法】解肌祛风解肌祛风，调和营卫调和营卫 【方药方
5、药】桂枝汤桂枝汤 桂枝三两（去皮）桂枝三两（去皮） 芍药三两 芍药三两 甘草二两（炙甘草二两（炙） 生姜三两（切） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘大枣十二枚（擘）（二两（二两） 桂枝桂枝 辛温辛温，温经通阳温经通阳，疏风散疏风散 寒寒 芍药芍药（ （ 酸酸）苦微寒苦微寒，敛阴和营 敛阴和营 调和营卫调和营卫 生姜生姜 益脾和胃益脾和胃，辛散止呕辛散止呕，助桂枝调卫 助桂枝调卫 大枣大枣 味甘味甘，补中和胃补中和胃，助芍药益阴和营助芍药益阴和营 调和营卫调和营卫 甘草甘草 补中益气补中益气，调和诸药 调和诸药 桂桂、姜配枣姜配枣、草 草 辛甘相合，阳气乃生 芍药配枣芍药配枣、草 草 酸（苦）甘相
6、合，阴气乃生 外调营卫外调营卫，内和脾胃内和脾胃，滋阴和阳滋阴和阳，调和气血调和气血。 群群 方方 之之 祖 祖 气味辛甘发散为阳气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴酸苦涌泄为阴。 （素问阴阳应象大论） 上五味上五味，呋咀三味呋咀三味，以水七升以水七升，微火煮取三微火煮取三 升升，去滓去滓，适寒温适寒温，服一升服一升。服已须臾服已须臾，啜热稀粥一啜热稀粥一 升余升余，以助药力以助药力。温覆令一时许温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗遍身漐漐微似有汗 者益佳者益佳，不可令如水流离不可令如水流离，病必不除病必不除。若一服汗出病若一服汗出病 差差，停后服停后服，不必尽剂不必尽剂。若不汗若不汗，更服更服，依前法依
7、前法。又又 不汗不汗，后服小促其间后服小促其间，半日许令三服尽半日许令三服尽。若病重者若病重者， 一日一夜服一日一夜服，周时观之周时观之，服一剂尽服一剂尽，病证犹在者病证犹在者，更更 作服作服。若汗不出若汗不出，乃服至二乃服至二、三剂三剂。禁禁生冷生冷、粘滑粘滑、 肉面肉面、五辛五辛、酒酪酒酪、臭恶臭恶等物等物。 五辛五辛：葱、薤、蒜、韭、胡荽 粘滑：年糕之类 煎服调护方法 煎服调护方法 药后啜粥 药后啜粥 温覆微汗 温覆微汗 获效停药 获效停药 未效守方 未效守方 药后忌口 药后忌口 煎服调护方法 煎服调护方法 桂枝汤 桂枝汤被称为“经方第一方”（传说为 伊尹所制），这不仅因为它是出现在伤寒
8、 杂病论中的第一首方剂，而且因为它的组 方奇妙，应用广泛，变化无穷。 桂枝-芍药可被称为“经方第一药对”， 前者味兼辛甘，后者味兼酸苦，恰好符合 内经中的阳药、阴药之分。 桂枝既助阳，又通阳；芍药既益阴，又 泄阴。它们是经方的两大核心药物，仅桂枝 汤就有加桂、去桂、加芍、去芍的变化。 桂枝汤 主之：方证对的，放胆用之。（日本） 宜/可与/却与/与：方证尚合，斟酌用之。 关于桂枝去皮，柯琴、姜建国认为是去 粗皮。 关于芍药为赤芍还是白芍，据考证当为 赤芍。 桂枝：味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中 益气。久服通神，轻身不老。 芍药：味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止
9、痛，利小便，益气。 白芍 赤 芍芍药名称，初载本经，从陶弘景开始，分为白芍药、赤芍 药两种。目前药材，白芍药多为栽培种，赤芍药则多为野生种，但在个 别地区，如陕西所产的宝鸡白芍，亦系野生种而作为白芍使用者。 仲景所用芍，应为白芍 牡桂 补中益气。 芍药 益气。 （神农本草经） 牡桂 温筋通脉。 芍药 通顺血脉。 （名医别录） 【原文原文】太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤 主之。（13） 脉证 脉证 发热发热：感受外邪感受外邪，卫阳浮盛于外卫阳浮盛于外，与邪相争 与邪相争 汗出汗出：卫外不固卫外不固，营阴外泄 营阴外泄 恶风恶风：卫失温煦卫失温煦，汗出腠理疏松汗出腠理疏松，不耐风袭 不耐风
10、袭 头痛头痛：外感风寒外感风寒，太阳经气运行不利 太阳经气运行不利 风寒外袭风寒外袭，卫外不固卫外不固，营阴外泄 营阴外泄 病机病机： 【原文原文】太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故 使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95） 卫强卫强： 卫气浮盛于体表卫气浮盛于体表，与外邪相抗争与外邪相抗争 发热 发热 营弱营弱： “阳浮者，热自发” 卫外失职卫外失职，营阴不能内守营阴不能内守 汗出 汗出 “阴弱者，汗自出” 荣弱卫强 荣弱卫强 病机 病机 阳浮而阴弱 阳浮而阴弱 营卫不和营卫不和 发热汗出发热汗出： 太阳中风证太阳中风证 桂枝汤 桂枝汤 营卫解释 显然，营卫二气与体液存在对应关系： 脉内：营
11、气/血 脉外：卫气/津液 这就是体液上的气形关系。不过，后世 医家对此几无清晰认识：营气与血仅止于 “营血”并称。卫气与津液则被圄于气属阳， 津液属阴；卫气属阳，营气属阴，只强调卫 气阳性一面，津液阴性一面，反失其真。 荣行脉中，附丽于血；卫行脉外，附丽 于津。（研经言原营卫） 营卫解释 搜检张仲景的论述，涉及卫气的文字集 中于汗出、历节、消渴、小便利、水气、大 便硬等津液输布代谢失常的病证。它们并不 限于表证，而是覆盖人体内外。 相比而言，津较清稀，行于水道；液较 粘稠，流于腠理。在营卫二气的作用下，血、 津、液不断输布转化，满足人体需要。 “津液”连用之后，内涵扩充至血之外 的各种体液形式
12、，包括血的前体、后体、变 体，但狭义者特指输布一身的脉外体液。 营卫解释 气 气 体液 体液 管道 管道 营气 血（血） 血脉（血管） 卫气 津（淋巴） 水道（淋巴管） 液（组织液） 腠理（组织间隙） 【原文原文】太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风 池、风府，却与桂枝汤则愈。（24） 反烦不解反烦不解： 病重药轻病重药轻，服汤后正气得药力之助服汤后正气得药力之助，欲欲 驱邪外出驱邪外出，正邪相争较剧正邪相争较剧，致烦闷不解致烦闷不解 治疗治疗： 针药并举 针药并举 先刺风池先刺风池、风府风府 疏通经脉以泄邪气疏通经脉以泄邪气 桂枝汤桂枝汤 解肌祛风解肌祛风，调和营卫调和营卫 【原文原文】太
13、阳病，外证未解，脉浮弱者，当以 汗解，宜桂枝汤。（42） 【原文原文】太阳病外证未解，不可下也，下之为逆， 欲解外者，宜桂枝汤。（44） 【原文原文】太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝 汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（15） 【原文原文】伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者， 可更发汗，宜桂枝汤。（57） 【原文原文】病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外 不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行 脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53） 【原文原文】病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此 卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54） 桂枝汤治疗杂病 桂枝汤治疗杂病 刘渡舟
14、医案 刘渡舟医案：李某某李某某，女女，53岁岁。患阵发性患阵发性 发热汗出一年余发热汗出一年余，每天发作二到三次每天发作二到三次。前医按阴前医按阴 虚发热冶疗虚发热冶疗，服药二十余剂罔效服药二十余剂罔效。问其饮食问其饮食，二二 便尚可便尚可，视其舌淡苔白视其舌淡苔白，切其脉缓软无力切其脉缓软无力。辨为辨为 营卫不和 营卫不和 ，卫不护营之证卫不护营之证。当调和营卫阴阳当调和营卫阴阳，用用 发汗以止汗的方法发汗以止汗的方法，为疏桂枝汤为疏桂枝汤： 桂枝 桂枝9克克，白芍白芍9克克，生姜生姜9克克，炙甘草炙甘草6克克， 大枣大枣12枚枚，2剂剂。 服药后 服药后，啜热稀粥啜热稀粥，覆取微汗而病瘳覆取微汗而病瘳。 刘渡舟临证验案精选刘渡舟临证验案精选1996： 3 一一营卫不和 营卫不和 岳美中医案 岳美中医案：张某某张某某，女女，l5岁岁，发热半年发热半年 余余，体温高达体温高达40，多方治疗无效多方治疗无效，且但渴不多且但渴不多 欲欲，二便自调二便自调，舌淡苔黄舌淡苔黄，发热恶风发热恶风，脉见浮缓脉见浮缓， 时有汗出时有汗出。诊为中风证未罢诊为中风证未罢，营卫失和营卫失和，用桂枝用桂枝 汤汤3剂剂，如法服用而痊愈如法服用而痊愈。 桂枝汤类方证应用研究桂枝汤类方证应用研究1989：
