《急性心肌梗死患者》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心肌梗死患者（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性心肌梗死患者 电风暴的处理急性心肌梗死患者 电风暴的处理中山大学孙逸仙纪念医院 王景峰中山大学孙逸仙纪念医院 王景峰广东省胸痛中心协会 AMI: 电风暴定义及发生机制电风暴定义及发生机制 AMI: 电风暴的紧急处理电风暴的紧急处理 AMI: 电风暴长期预后及处理电风暴长期预后及处理内 容内 容广东省胸痛中心协会 频繁、反复发生的VT/VF频繁、反复发生的VT/VF 24h内3次VT/VF事件, 需接受电复律或24h内3次VT/VF事件, 需接受电复律或电除颤治疗电除颤治疗 该定义强调每次VT/VF的不连续性，有学者更为严格地认为两次VT/VF发作间隔时间至少5分钟以上该定义强调每次VT/V
2、F的不连续性，有学者更为严格地认为两次VT/VF发作间隔时间至少5分钟以上Can J Cardiol 1996;12:3B-8B JACC 1998;32:1909-15 Circulation 2001;103:2066-71 JCE 2004;15:1265-70Circulation 1996;93:753-62 Europace 2000;2:263-9 AJC 2006;97:389-92 Eur Heart J 2006;27:700-7电风暴反映了电不稳定性的增加电风暴反映了电不稳定性的增加电风暴电风暴（ES）（ES）定义定义广东省胸痛中心协会AMI心律失常发生机制AMI心律失常
3、发生机制急性缺血缺氧急性缺血缺氧自主神经影响自主神经影响代谢产物作用代谢产物作用心腔壁张力改变心腔壁张力改变再灌注损伤再灌注损伤Arrhythmias电解质紊乱电解质紊乱广东省胸痛中心协会周胜华,等.中国介入心脏病学杂志.2010;18(2):106-107 内源性儿茶酚胺急剧增加内源性儿茶酚胺急剧增加 交感激活离子通道功能紊乱交感激活离子通道功能紊乱 电解质紊乱电解质紊乱 再灌注损伤再灌注损伤 复极异常（缺血性复极异常（缺血性J波、波、T波电交替等）波电交替等） 频发的触发恶性心律失常的室性早搏频发的触发恶性心律失常的室性早搏 其他其他广东省胸痛中心协会交感过度激活儿茶酚胺与受体结合酶促反应
4、细胞膜离子通道构形改变交感过度激活儿茶酚胺与受体结合酶促反应细胞膜离子通道构形改变Na+、Ca2+内流内流 K+外流恶性心律失常外流恶性心律失常电风暴主要机制电风暴主要机制广东省胸痛中心协会AMI合并电风暴AMI合并电风暴常见于LM，LAD和RCA近段病变者常见于LM，LAD和RCA近段病变者多发生在AMI 48h内多发生在AMI 48h内VT/VF常由PVC触发VT/VF常由PVC触发STEMI： VT/VF发生率10STEMI： VT/VF发生率10NSTEMI：VT/VF发生率2NSTEMI：VT/VF发生率2广东省胸痛中心协会 AMI: 电风暴定义及发生机制电风暴定义及发生机制 AMI
5、: 电风暴的紧急处理电风暴的紧急处理 AMI: 电风暴长期预后及处理电风暴长期预后及处理内 容内 容广东省胸痛中心协会AMI电风暴紧急处理AMI电风暴紧急处理(1) 尽快电除颤和电复律尽快电除颤和电复律 电风暴发作期，尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施电风暴发作期，尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施 转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏治疗，以对重要脏器提供基础的血液供应转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏治疗，以对重要脏器提供基础的血液供应广东省胸痛中心协会 寻找并纠正可逆性原因寻找并纠正可逆性原因AMI电风暴紧急处理AMI电风暴紧急处理(2) 改善缺血/
6、缺氧：急诊冠脉血运重建改善缺血/缺氧：急诊冠脉血运重建 纠正电解质紊乱：钾、镁纠正电解质紊乱：钾、镁 纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱 停用/减少交感活性药物停用/减少交感活性药物 改善紧张、焦虑状态：镇静改善紧张、焦虑状态：镇静广东省胸痛中心协会AMI电风暴紧急处理AMI电风暴紧急处理(3) 抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗 抗心律失常药物能有效协助电除颤和电复律，控制电风暴的发作和减少电风暴的复发抗心律失常药物能有效协助电除颤和电复律，控制电风暴的发作和减少电风暴的复发 首选药物为受体阻滞剂 首选药物为受体阻滞剂广东省胸痛中心协会抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗 次选药物为胺碘酮，可与受体
7、阻滞剂联合运用次选药物为胺碘酮，可与受体阻滞剂联合运用 利多卡因：对缺血所致VT/VF有效 利多卡因：对缺血所致VT/VF有效 索他洛尔、阿奇利特、多菲利特：减少VT/VF发作索他洛尔、阿奇利特、多菲利特：减少VT/VF发作广东省胸痛中心协会受体阻滞剂受体阻滞剂 2006年室性心律失常的诊疗和SCD预 防指南(ACC/AHA/ESC):受体阻滞剂 为治疗ES的唯一有效方法2006年室性心律失常的诊疗和SCD预 防指南(ACC/AHA/ESC):受体阻滞剂 为治疗ES的唯一有效方法- 及时给药：给药越及时，控制病情所需的剂 量越低及时给药：给药越及时，控制病情所需的剂 量越低- 短时间内达到受体
8、的完全阻滞短时间内达到受体的完全阻滞- 剂量个体化：应用剂量应与患者体质量、对 药物的敏感性、临床情况等综合考虑剂量个体化：应用剂量应与患者体质量、对 药物的敏感性、临床情况等综合考虑广东省胸痛中心协会索他洛尔索他洛尔 Pacifico等的随机对照研究: 索他洛 尔被证明可以有效地减少ES的再发Pacifico等的随机对照研究: 索他洛 尔被证明可以有效地减少ES的再发 不足：尖端扭转性室速是潜在的并发 症，疗效略逊于胺碘酮；但无胺碘酮 常引起的甲亢、甲减、肺纤维化等副 作用不足：尖端扭转性室速是潜在的并发 症，疗效略逊于胺碘酮；但无胺碘酮 常引起的甲亢、甲减、肺纤维化等副 作用广东省胸痛中心
9、协会胺碘酮胺碘酮 胺碘酮已被广泛用于胺碘酮已被广泛用于ES治疗。当治疗。当受 体阻滞剂无效时可以应用胺碘酮，能 有效抑制受 体阻滞剂无效时可以应用胺碘酮，能 有效抑制ES复发；胺碘酮也可以和复发；胺碘酮也可以和 受体阻滞剂联合用于治疗受体阻滞剂联合用于治疗ES；另外， 对于急性心肌缺血引起再发性或不间 断；另外， 对于急性心肌缺血引起再发性或不间 断ES也推荐应用胺碘酮治疗也推荐应用胺碘酮治疗 不足：甲亢、甲减、肺纤维化、消化 系统不良反应等副作用不足：甲亢、甲减、肺纤维化、消化 系统不良反应等副作用广东省胸痛中心协会多菲利特多菲利特Journal of Cardiovascular Elec
10、trophysiology Vol. 23, No. 3, March 2012入选标准入选标准30名名SCD二级预防患者，二级预防患者，LVEF=3014%；87%为为CHF患者，包括胺碘酮和索他洛尔等治疗无效者患者，包括胺碘酮和索他洛尔等治疗无效者临床终点临床终点评估多菲利特应用后的患者评估多菲利特应用后的患者VT/VF事件评估用药后患者生存率事件评估用药后患者生存率广东省胸痛中心协会结果结果：多菲利特组VT/VF发作：多菲利特组VT/VF发作次数明显少于对照组次数明显少于对照组广东省胸痛中心协会多非利特研究结论多非利特研究结论 多菲利特能明显减少患者的ES 发生率多菲利特能明显减少患者的
11、ES 发生率 对于其他抗心律失常药物，例 如胺碘酮和索他洛尔无效的患 者，多菲利特也有效对于其他抗心律失常药物，例 如胺碘酮和索他洛尔无效的患 者，多菲利特也有效广东省胸痛中心协会电风暴治疗电风暴治疗:阿齐利特阿齐利特(Azimilide) N = 633N = 633 二级预防二级预防 随机分为安慰剂、75mg和 125mg阿齐利特三组随机分为安慰剂、75mg和 125mg阿齐利特三组 共发生148次电风暴（23%）共发生148次电风暴（23%） VT占91%VT占91% 125mg的阿齐利特可使电风 暴风险降低55%（P=0.018）125mg的阿齐利特可使电风 暴风险降低55%（P=0.
12、018）Hohnloser et al. Eur Heart J 2006;27:3027-32广东省胸痛中心协会OPTIC研究研究对比对比受体阻滞剂、胺碘酮联合受体阻滞剂、胺碘酮联合受体阻滞剂或 索他洛尔，预防受体阻滞剂或 索他洛尔，预防ICD电击的效果电击的效果入选入选412名二级预防患者，随访名二级预防患者，随访1年年主要终点：任何原因导致的主要终点：任何原因导致的ICD电击电击联合用药联合用药Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, et al. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blocke
13、rs, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study: a randomized trialJ. JAMA 2006, 295: 165171.广东省胸痛中心协会结果结果：胺碘酮：胺碘酮+受体阻滞剂的累计受体阻滞剂的累计 放电率明显低于其它两组放电率明显低于其它两组广东省胸痛中心协会结果结果:胺碘酮胺碘酮+受体阻滞剂伴随副作用受体阻滞剂伴随副作用广东省胸痛中心协会OPTIC研究结论OPTIC研究结论 减少ICD电击：胺碘酮+受体阻滞剂索他 洛尔受
14、体阻滞剂 减少ICD电击：胺碘酮+受体阻滞剂索他 洛尔受体阻滞剂 - 胺碘酮+受体阻滞剂 VS 索他洛尔 (10.3% VS 24.3% P=0.02)胺碘酮+受体阻滞剂 VS 索他洛尔 (10.3% VS 24.3% P=0.02)- 胺碘酮+受体阻滞剂 VS 受体阻滞剂 (10.3% VS 38.5% P=0.001)胺碘酮+受体阻滞剂 VS 受体阻滞剂 (10.3% VS 38.5% P=0.001)- 索他洛尔 VS 受体阻滞剂(24.3% VS 38.5% P=0.055)索他洛尔 VS 受体阻滞剂(24.3% VS 38.5% P=0.055) 胺碘酮+受体阻滞剂较受体阻滞剂和索
15、他洛尔组，伴随更多药物相关副作用胺碘酮+受体阻滞剂较受体阻滞剂和索 他洛尔组，伴随更多药物相关副作用广东省胸痛中心协会AMI电风暴紧急处理 AMI电风暴紧急处理(4)导管消融导管消融广东省胸痛中心协会电风暴消融治疗研究电风暴消融治疗研究: 小结小结 对于电风暴的患者，导管消融治疗 短期是有效的对于电风暴的患者，导管消融治疗 短期是有效的 通过阻止电风暴的复发，导管消融 在长期效果中也有着保护性作用通过阻止电风暴的复发，导管消融 在长期效果中也有着保护性作用 再联合长期的药物治疗，对于心脏 死亡率也具有益影响再联合长期的药物治疗，对于心脏 死亡率也具有益影响广东省胸痛中心协会电风暴导管消融治疗的
16、适应证电风暴导管消融治疗的适应证 2015年 EHRA/HRS/APHRS 的室性心律失常 专家共识2015年 EHRA/HRS/APHRS 的室性心律失常 专家共识- 对于VT/VF风暴，药物治疗无效，且一般情况不 稳定的可考虑行自主神经功能状态调节、机械 通气、导管消融和/或麻醉镇静(II b类，证据 水平C)对于VT/VF风暴，药物治疗无效，且一般情况不 稳定的可考虑行自主神经功能状态调节、机械 通气、导管消融和/或麻醉镇静(II b类，证据 水平C)- 在经验丰富的医疗中心，对VT/ VF风暴的患者， 可考虑导管消融治疗VT/VF的触发因素(II a类， 证据水平C）在经验丰富的医疗中心，对VT/ VF风暴的患者， 可考虑
