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1、TAIWAN MEDICAL JOURNAL杏 林 隨 筆2016, Vol.59, No.1049490社區裡有許多民眾因失能或疾病特性，造成外出 就醫不便，在過去，有所謂往診 ，醫師拿著往診 包，騎著腳踏車或坐三輪車，即使在偏遠山區使命必 達，就是要到達患者的家，提供醫療照護服務。隨著 醫療的進步、醫療糾紛的增加，這種往診就漸漸 減少，乃至於在都會區成為罕見的服務。 這幾年我和年輕PGY1醫師，時常到民眾家裡訪 視，提供健康諮詢和預防保健提醒，即使在都會區， 也會看到許多就醫不便的民眾，真的有需要居家醫療 服務，因此嘗試去提供這項服務，才發現健保行政程 序的苛刻，值得我們想想。 去年之前，
2、醫師要先義務無償的到宅，評估病患 的健康狀況和需求，回到診所登錄到健保署VPN網 站，包含姓名、身分證字號、出生年月日等基本資 料，記錄罹患疾病狀況，行動是否不便，還要合乎低 收入戶資格和住在2樓以上、沒有電梯的公寓，加上 未來半年的治療計畫，包括半年內往診的日期、檢查 項目、治療及用藥狀況等等，都合乎條件的話，健保 署在一個星期內才會在VPN網站中，核批是否准以收 案。幸運的話，准以收案的個案，還要再用診所名義 發文給地方政府衛生局，申請支援報備，大概還需要 710個工作天，才會收到核定函。所以，第一次可以 合法出診 ，已經3星期以後的事。 到宅訪視按規定還要在病人家連線，讀健 保卡，這部分
3、實在是另一個大門檻，去年度到了下半 年，健保署終於開放可以不必在現場讀卡，訪視後在 診所以異常掛號處理，我去年就用這個模式，等 一下我再介紹今年度怎麼做。 今年，健保署好意的公告了全民健康保險居 家醫療照護整合計畫 ，目的就在於：提升因失能或 疾病特性致外出就醫不便患者之醫療照護可近性，鼓 勵醫事服務機構連結社區照護網絡，提供住院替代服 務，降低住院日數或減少不必要之社會性住院。改善 現行不同類型居家醫療照護片段式的服務模式，以提 供病患整合性之全人照護。但是，務實的推動和友善 配套，才是落實目標的可行做法，讓我們來看看現況 又是如何。 公告後，部立台南醫院、社區診所、居家護理所 整合一個高達
4、50多位專業醫事人員的團隊，鼓舞全國 基層醫師的認同，大家也在各地陸續組織居家醫療照護整合團隊。我也邀請幾位社區醫師和居家護理所組 織團隊，得到健保署核備。大夥正準備要開始服務， 才發現今年的計畫有一些善意改進，也有一些窒礙難 行之處。比較友善的部分是，向健保署VPN登錄動 作照常，一樣要登錄繁瑣的資料，宛如一篇華麗的作 文比賽，核備時間減短，也不用再向地方政府衛生局 申請支援報備，同時，團隊的每一位醫師及居家護理 所可以相互配合，提供完整的醫療及護理服務，並自 行各別申報費用，這些都是有感的改善。但是健保署 嚴格要求要在案家現場必須和健保署連線，並讀卡 登錄，每位醫師要自備一套完整的設備，不
5、能相互共 用，讓不少有心投入者卻步。 要完成這些資訊需求，每位醫師要購買一部筆記 型電腦、向醫療資訊系統商購買軟體系統、一具讀卡 機、印表機、還要向中華電信購買每個月的網路費。 出診前，在診所要先從主機匯出資料到筆記型電腦， 將醫事人員卡取出，插入到外出型的專用讀卡機， 帶好連線的管線和印表機，放到袋子裡，大概34公 斤，加上一定要帶的出診包，行李可算不少。台北市洪耳鼻喉科診所文、圖洪德仁 想想居家醫療的行政程序圖1 醫護團隊到宅提供完整的和便利的健康照護。圖2 門前樹下就是居家醫療最好的地方。TAIWAN MEDICAL JOURNAL杏 林 隨 筆502016, Vol.59, No.10
6、491到了病人家裡，醫師、護理師當然要問診看病、 護理照護，但是一定要有資訊能力夠強的同仁陪同， 同步上網連線，我們心裡一定要祈禱山區也好，偏遠 住宅也好，網路一定要通的，其實蠻多醫師都被網路 不通所打敗。如果可以幸運連上線，讀上健保卡，也 在讀卡機插上醫事人員卡，醫師看診完，就要開始玩 電動玩具，輸入主訴、用藥、檢查、處置、病名，並 印出病歷、處方、收據等，將病歷整理成冊，留存於 病人家中。我第一次居家醫療的體驗，為了要處理連 不上線，陪同我的資訊專業同仁，一下子要打電話給 健保署台北業務組醫管科，再轉到費用科，最後連接 到VPN後台的資訊公司，最終還是連不上線，我花 半小時看病人和衛教，在
7、處理資訊系統卻花了超過 一小時，真是本末倒置 。再打給費用科，才勉強 叫我回診所使用異常掛號登錄，她還好意提醒我，異 常登錄的比例可不能太高，我真的搞不懂要多少算是 太高，更搞不清這善意提醒，會不會造成我心裡的懼 怕。過了2星期，資訊同仁多次請教系統廠商、健保 署，模擬操作程序，預先也練習了幾次，到了陽明山 泉源里，沒想到500公尺的山區，竟然可以連上線， 也把該做的程序登錄完畢，離開時整個團隊心裡面喊 著YA ！代表著我們已經找出執行的模式。 但是心理面總是覺得怪怪的，我是很幸運有資訊 能力很強的同仁可以協助，不過在一般社區診所這是 很罕見的。資訊的門檻，包括硬體的設施、軟體的資 訊系統和服
8、務流程，加上行政程序，都讓有心的醫護 團隊退縮。居家醫療的宗旨是在於提供就醫不便的民 眾便利服務，還是強調醫護服務記錄的資料管理，顯 然前著才是我們的核心，也是民眾所要的東西。日本居家醫療的模式，很清楚的告訴我們，只有在彈性、 尊重原則下，有合理的給付，加上簡單、友善的申 報，才可以讓醫師、護理師願意投入這項服務，病人 也才可以真正受惠。目前，我們這種建立在期待醫護 團隊善心、熱忱的基礎，只提供微薄的給付，卻硬性 要求繁瑣不堪的行政程序，到底是要你做好事，還是 不相信你會做好事，或許這是台灣要推動居家醫療最 大瓶頸之所在吧！圖3 還可以教病人和家屬多運動。圖4 健保的連線刷卡打敗醫護團隊和資訊同仁。
