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1、1临床护理操作规范临床护理操作规范（20172017 年修订）年修订）一、一、经鼻经鼻/口吸痰法口吸痰法姓名姓名项项目目操作标准要求操作标准要求分分值值护士：仪表端庄，衣帽整洁，头发符合要求，无长指甲护士：仪表端庄，衣帽整洁，头发符合要求，无长指甲5用物：电动吸引器或中心吸引装置，无菌治疗盘内：生理盐水用物：电动吸引器或中心吸引装置，无菌治疗盘内：生理盐水 2 瓶、注明吸痰前和吸瓶、注明吸痰前和吸痰后用、纱布、无菌手套、弯盘、洗手液、治疗盘、听诊器。必要时备压舌板、舌钳、痰后用、纱布、无菌手套、弯盘、洗手液、治疗盘、听诊器。必要时备压舌板、舌钳、开口器、口咽通气管、简易呼吸器、电极板。开口器、
2、口咽通气管、简易呼吸器、电极板。5准准备备15分分评估：患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤；评估：患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤；痰液的性质、量及颜色；操作环境及用物准备情况。痰液的性质、量及颜色；操作环境及用物准备情况。5携用物至床旁，核对床号、姓名、腕带，解释目的、方法及配合方法，取得合作。携用物至床旁，核对床号、姓名、腕带，解释目的、方法及配合方法，取得合作。5取下鼻吸氧管，加大氧流量，给患者吸氧。铺治疗巾于颌下，弯盘放治疗巾上，协助取下鼻吸氧管，加大氧流量，给患者吸氧。铺治疗巾于颌下，弯盘放治疗巾上，协助患者头偏向近侧
3、，检查口鼻腔，取下义齿。患者头偏向近侧，检查口鼻腔，取下义齿。5接通电源，打开吸引开关，调节负压接通电源，打开吸引开关，调节负压 150200mmhg，儿童，儿童150mmhg。6洗手，打开治疗盘，检查打开吸痰管，暴露连接端，戴无菌手套，连接吸痰管与负压洗手，打开治疗盘，检查打开吸痰管，暴露连接端，戴无菌手套，连接吸痰管与负压吸引器，在注明吸痰前的生理盐水瓶中湿润冲洗吸痰管。吸引器，在注明吸痰前的生理盐水瓶中湿润冲洗吸痰管。5将吸痰管插入鼻腔将吸痰管插入鼻腔/口腔适宜深度，轻轻左右旋转向上提吸痰。吸痰时间不超过口腔适宜深度，轻轻左右旋转向上提吸痰。吸痰时间不超过 15 秒，秒，连续吸痰不超过连
4、续吸痰不超过 4 次。次。8在注明吸痰后的生理盐水瓶内，冲洗吸痰管，用手套翻转包裹吸痰管，丢弃于医疗垃在注明吸痰后的生理盐水瓶内，冲洗吸痰管，用手套翻转包裹吸痰管，丢弃于医疗垃圾袋内。圾袋内。4观察患者生命体征、血氧饱和度、痰液性状、量、颜色，听诊呼吸音。观察患者生命体征、血氧饱和度、痰液性状、量、颜色，听诊呼吸音。6为病人擦净口鼻分泌物，观察口鼻粘膜有无损伤，洗手。为病人擦净口鼻分泌物，观察口鼻粘膜有无损伤，洗手。5再次听诊双肺及喉头进行评估，若痰鸣音明显减少，吸痰有效。再次听诊双肺及喉头进行评估，若痰鸣音明显减少，吸痰有效。5取下吸氧管，将氧气流量调至吸痰前浓度，关闭负压。取下吸氧管，将氧
5、气流量调至吸痰前浓度，关闭负压。5协助病人取舒适体位，整理床单位和用物。协助病人取舒适体位，整理床单位和用物。5操操作作流流程程65分分洗手，记录吸痰量、颜色、性状、吸痰时患者的反应，确认患者呼吸平稳无其它需要洗手，记录吸痰量、颜色、性状、吸痰时患者的反应，确认患者呼吸平稳无其它需要后离开病室。后离开病室。6与病人沟通有效，关爱病人与病人沟通有效，关爱病人4程序正确，严格无菌操作，动作轻柔准确，吸痰有效，无粘膜损伤。程序正确，严格无菌操作，动作轻柔准确，吸痰有效，无粘膜损伤。6质质量量评评定定15分分用物齐备，处理规范。用物齐备，处理规范。5理理论论提提问问5分分1、吸痰的目的。、吸痰的目的。
6、2、吸痰中观察内容？吸痰前后为何给予高浓度纯氧？、吸痰中观察内容？吸痰前后为何给予高浓度纯氧？3、指导要点。、指导要点。4、注意事项。、注意事项。5得得分分1002017 年年 3 月修订月修订2一、经鼻/口吸痰的目的： 1、清除呼吸道分泌物，保持患者呼吸道通畅，促进呼吸功能，改善肺通气，预防并发症。 2、留取痰标本作培养和药敏试验，指导选用抗生素。 二、吸痰中观察内容？吸痰前后为何给予高浓度纯氧？ 1、观察痰液性状、量、颜色、患者生命体征及口唇情况。如发生缺氧、紫绀、 心率下降，应立即停吸，待呼吸平稳后再给予吸痰。2、吸痰前后给予高浓度纯 氧，防止吸痰造成的低氧血症。 三、指导要点。 1、告
7、知患者气道内吸引的目的，取得配合。 2、吸痰过程中，鼓励并指导患者深呼吸，进行有效咳嗽和咳痰。 四、注意事项。 1、观察患者生命体征变化。 2、严格遵循无菌技术操作原则，每次吸痰时均须更换吸痰管，应先吸气管内， 再吸口鼻处。 3、深度适宜，动作轻柔，时间不超过 15 秒。如痰多需再吸，需间隔 3-5 秒。 4、注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。吸痰管到达适宜深度前避免负压，逐渐退出的过程中提供负压。5、选择型号适宜的 吸痰管。3二、气管切开护理二、气管切开护理姓名姓名项项目目操作标准要求操作标准要求分分值值护士：仪表端庄，衣帽整洁，头发符合要求，无长指甲护士：仪表端
8、庄，衣帽整洁，头发符合要求，无长指甲5用物：手消液、护理记录牌、治疗盘、无菌吸痰护理盘、吸痰管、听诊器、开用物：手消液、护理记录牌、治疗盘、无菌吸痰护理盘、吸痰管、听诊器、开口纱口纱 1 块、纱布数张、治疗巾弯盘、无菌手套块、纱布数张、治疗巾弯盘、无菌手套 2 双、气切护理盘（治疗碗双、气切护理盘（治疗碗 2 个个分别盛生理盐水棉球和酒精棉球，平镊分别盛生理盐水棉球和酒精棉球，平镊 2） 、负压吸引器。、负压吸引器。5准准备备15分分评估：患者病情、意识、评估：患者病情、意识、 、呼吸型态、痰液、血氧饱和度和合作程度；气管切、呼吸型态、痰液、血氧饱和度和合作程度；气管切口情况，气管套管的种类、
9、型号和气囊压力；气管切开套管内套管有无破损及口情况，气管套管的种类、型号和气囊压力；气管切开套管内套管有无破损及异物。异物。5携用物至床旁，核对床号、姓名、腕带，解释目的、方法及配合方法，取得合携用物至床旁，核对床号、姓名、腕带，解释目的、方法及配合方法，取得合作。作。5协助患者取合适体位，检查患者气道内有无痰鸣音，如需吸痰，调节负压协助患者取合适体位，检查患者气道内有无痰鸣音，如需吸痰，调节负压 150200mmhg，儿童，儿童150mmhg。6打开无菌吸痰盘，检查打开暴露吸痰管连接端，戴无菌手套，连接吸痰管与负打开无菌吸痰盘，检查打开暴露吸痰管连接端，戴无菌手套，连接吸痰管与负压吸引器，湿
10、润、冲洗吸痰管后吸痰。时间不能超过压吸引器，湿润、冲洗吸痰管后吸痰。时间不能超过 15 秒。秒。10确认气道通畅后，一手持平镊固定外套管，另一手持平镊打开套管开关，取出确认气道通畅后，一手持平镊固定外套管，另一手持平镊打开套管开关，取出内套管消毒，取出开口纱弃于弯盘，撤下吸痰护理盘。内套管消毒，取出开口纱弃于弯盘，撤下吸痰护理盘。6洗手。放气切护理盘于床旁桌。戴无菌手套，持平镊夹酒精棉球消毒气管导管洗手。放气切护理盘于床旁桌。戴无菌手套，持平镊夹酒精棉球消毒气管导管托盘周围皮肤，绕切口进行环形擦洗上下依次进行，一次只能使用一个棉球，托盘周围皮肤，绕切口进行环形擦洗上下依次进行，一次只能使用一个
11、棉球，擦洗直径擦洗直径8cm，再依次擦洗对侧和近侧系带。，再依次擦洗对侧和近侧系带。8换生理盐水棉球分别擦洗气管导管托盘上、下侧内、上、下侧外，如分泌物较换生理盐水棉球分别擦洗气管导管托盘上、下侧内、上、下侧外，如分泌物较多，则应再次擦洗。多，则应再次擦洗。6再次吸痰确认导管通畅后，持平镊夹取消毒内套管，轻轻放入外套管中。注意再次吸痰确认导管通畅后，持平镊夹取消毒内套管，轻轻放入外套管中。注意动作轻柔，以免引起患者不适。动作轻柔，以免引起患者不适。6用平镊放置开口纱于切口处，尽量避免牵拉托盘和系带。无菌纱布覆盖于气管用平镊放置开口纱于切口处，尽量避免牵拉托盘和系带。无菌纱布覆盖于气管切开口处，
12、保持气道湿润，阻挡尘埃，防污染。切开口处，保持气道湿润，阻挡尘埃，防污染。8脱手套，洗手。再次评估（听诊肺部呼吸音）患者情况，确认气道通畅后关负脱手套，洗手。再次评估（听诊肺部呼吸音）患者情况，确认气道通畅后关负压。压。5操操作作流流程程65分分取下治疗巾，收拾用物。整理床单元，洗手，放置备用吸痰盘于床旁桌上。记取下治疗巾，收拾用物。整理床单元，洗手，放置备用吸痰盘于床旁桌上。记录切口分泌物及导管固定情况。录切口分泌物及导管固定情况。6与病人沟通有效，关爱病人与病人沟通有效，关爱病人 4程序正确，严格无菌操作，动作轻柔，吸痰有效，无粘膜损伤。程序正确，严格无菌操作，动作轻柔，吸痰有效，无粘膜损
13、伤。6质质量量评评定定15分分用物齐备，处理规范。用物齐备，处理规范。 5理论理论 提问提问 5 分分1、气管切开的目的。、气管切开的目的。 2、气管切开伤口的消毒顺序，应遵循什么原则？、气管切开伤口的消毒顺序，应遵循什么原则？ 3、指导要点。、指导要点。 4、注意事项。、注意事项。5得得分分1002017 年年 3 月修订月修订4一、气切护理的目的。1、保持呼吸道湿润、通畅、舒适。2、保证气切处清洁干燥，预防气管切开处伤口感染。3、促进呼吸功能恢复。二、气切伤口的消毒顺序，应遵循原则：1、绕切口进行环形擦洗，上下依次进行，擦洗直径8cm，一次一个棉球，不得反复来回使用。2、应遵循无菌操作原则
14、。三、指导要点：1、告知患者气管切开操作目的及配合要点，取得配合。2、指导患者及家属气管切开伤口的护理方法和注意事项，预防并发症。四、注意事项：1、根据患者气管切开伤口情况选择敷料。2、每天换药至少一次，保持伤口敷料及固定带清洁、干燥。3、操作中保持呼吸道通畅，取出和放回套管时动作轻柔，防止牵拉。5三、三、 气管插管气管插管气管切开吸痰法气管切开吸痰法姓名姓名项项目目操作标准要求操作标准要求分分值值护士：仪表端庄，衣帽整洁，头发符合要求，无长指甲护士：仪表端庄，衣帽整洁，头发符合要求，无长指甲5用物准备：中心负压装置或负压吸引器及电插板。洗手液、治用物准备：中心负压装置或负压吸引器及电插板。洗
15、手液、治疗盘、无菌治疗盘内：生理盐水疗盘、无菌治疗盘内：生理盐水 2 瓶，注明吸痰前和吸痰后用，瓶，注明吸痰前和吸痰后用，弯盘、听诊器、适当型号的吸痰管、无菌纱布、无菌手套，必弯盘、听诊器、适当型号的吸痰管、无菌纱布、无菌手套，必要时备压舌板、开口器、舌钳。要时备压舌板、开口器、舌钳。5准准备备15分分评估：患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、评估：患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤；痰液的性质、量及颜色；调节呼吸机参口腔及鼻腔有无损伤；痰液的性质、量及颜色；调节呼吸机参数及设置情况。数及设置情况。5携用物至床旁，核对床号、姓名、腕带，解释目的、方法
16、及配携用物至床旁，核对床号、姓名、腕带，解释目的、方法及配 合方法，取得合作。合方法，取得合作。5将呼吸机的氧浓度调至将呼吸机的氧浓度调至 100%，给予患者纯氧，给予患者纯氧 2min，以防止，以防止 吸痰造成的低氧血症。吸痰造成的低氧血症。6接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为 150200mmHg） 。5洗手，将治疗巾铺于患者胸前，打开治疗盘，检查打开暴露吸洗手，将治疗巾铺于患者胸前，打开治疗盘，检查打开暴露吸 痰管连接端，戴无菌手套，连接吸痰管与负压吸引器。在标注痰管连接端，戴无菌手套，连接吸痰管与负压吸引器。在标注 吸痰前的生理盐水瓶内润滑冲洗吸痰管。吸痰前的生理盐水瓶内润滑冲洗吸痰管。6告知患者头部保持稳定，另一人协助断开呼吸机与气管导管，告知患者头部保持稳定，另一人协助断开呼吸机与气管导管， 将吸痰管插入适宜深度，轻轻左右旋转向上提吸痰。吸痰时间将吸痰管插入适宜深度，轻轻左右旋转向上提吸痰。吸痰时间 不超过不超过 15 秒，连续吸痰不超过秒，连续吸
