北京市医疗质量万里行三好一满意活动督导

《北京市医疗质量万里行三好一满意活动督导》由会员分享，可在线阅读，更多相关《北京市医疗质量万里行三好一满意活动督导（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、120112011 年北京市年北京市“医疗质量万里行医疗质量万里行” 、 “三好一满意三好一满意”活动督导标准检查表（活动督导标准检查表（15001500 分）分）重点要求重点要求检查检查方法与方法与检查检查内容内容分分值值（一）（一）继续继续开展多开展多层层次多形式的宣次多形式的宣传传教育，不断教育，不断强强化医化医疗疗机构和医机构和医务务人人员员依法依法执业执业的意的意识识。 。 （ （120 分）分）1.1 对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的学习宣传是否有明确的计划和负责人。无明确学习宣传计划，减 1 分；无专人负责，减 1 分。31.2 对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动

2、中涌现出的典型人物和事例是否进行了学习宣传。没有宣传，不得分；宣传力度不够，减 1 分。31.3 要充分通过广播、电视、报纸、刊物、网络、院刊院讯、内部简报、宣传栏等多种途径对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动情况进行广泛深入地宣传。少于 3 种宣传途径，减 1 分。31.4 是否在开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动中下载并使用了由卫生部组织专家编写的相关医学科普读物和宣教材料。未使用相关医学科普读物和宣教材料，不得分。31. 围绕围绕“医医疗质疗质量量万里行万里行”、 、 “三好一三好一满满意意”活活动动主主题题， ，组织组织开展形开展形式多式多样样的宣的宣传报传报道活道活动动。

3、 。（ （15 分）分） 1.5 建立宣传工作的检查、考核制度。未建立相应工作制度，不得分。32.1 查医院对外合资、合作合同、协议文本等。发现有出租、承包科室，不得分，并责成立即整改。152.2 随机查看医院的诊疗活动，查阅医疗机构执业许可证，核对其核准登记的诊疗科目与诊疗活动是否一致。发现有超核准登记的诊疗科目，不得分，并责成立即整改。152.3 现场随机抽取执业中的医务人员，并与医疗机构人力资源管理等部门核对档案资料（工作岗位与准入科目及变更项等）。发现非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分，并责成立即整改。152.4 查验卫生监督和医政广告审批网与实际发布医疗广告行为情况。发现违法发布医疗

4、广告行为，不得分，并责成立即整改。152. 加大加大对对非法行非法行医、虚假医医、虚假医疗疗宣宣传传的打的打击击力度，力度，对对非法行医、非法行医、虚假医虚假医疗疗宣宣传传和和“医托医托”、 、“号号贩贩子子”等行等行为为予以通予以通报报、曝光等。、曝光等。（ （75 分）分）2.5 社会媒体，患者举报等信息与医院发布医疗广告进行核实。发现雇佣或利用“医托”谋取不正当利益的行为，不得分，并责成立即整改。15220112011 年北京市年北京市“医疗质量万里行医疗质量万里行” 、 “三好一满意三好一满意”活动督导标准检查表（活动督导标准检查表（15001500 分）分）重点要求重点要求检查检查方

5、法与方法与检查检查内容内容分分值值3.1.1 无未开展医务人员经常性的医德医风教育、纪律教育、法制教育和廉政教育制度， 不得分；执行有缺陷，减 3 分；未将相关教育与医务人员考核、评优、评先等工作相结合，减 3 分。53.1.2 廉政风险防范管理应有领导、有计划、有执行、有检查、有改进。一项不符合要求， 减 2 分。53.1 医医务务人人员应员应当做到明是当做到明是非、知荣辱、遵法非、知荣辱、遵法纪纪、守信用，自、守信用，自觉觉抵制商抵制商业贿赂业贿赂。 。3.1.3 未建立治理医药购销领域商业贿赂工作制度和长效机制，不得分；相关工作执行 有缺陷，减 3 分。53.2.1 未认真受理并及时处理

6、群众反映的违法违纪问题，未主动协助上级机关调查处理信访案件，不得分。53.2.2.1 未剖析违法违纪信访件反映的问题，未进行查补漏洞、完善制度，不得分。53.加加强强医德医医德医风风教育，弘教育，弘扬扬高尚高尚医德，医德，严肃严肃行行业纪业纪律律。 。（ （30 分）分）3.2 坚坚决决查处查处医医药购销药购销和医和医疗疗服服务务中的不正之中的不正之风风案件，案件，严肃严肃行行业纪业纪律。律。严肃查处严肃查处乱收乱收费费、收、收受或索要受或索要“红红包包”、收受回扣、商、收受回扣、商业贿赂业贿赂等典型案件，充分等典型案件，充分发挥办发挥办案的警示作用。案的警示作用。 3.2.2 发挥案件的治本

7、功能。3.2.2.2 未运用典型案件开展警示教育，不得分。5（二）（二）认认真落真落实实各各项项医医疗疗核心制度，开展核心制度，开展临临床路径管理，保床路径管理，保证证医医疗质疗质量和医量和医疗疗服服务务的安全性和有效性（的安全性和有效性（140 分）分）4.1 核心制度知核心制度知晓晓情况。情况。 抽查外科、内科系统各 2 个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各 1 人对医疗核心制 度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度一项不了解或基本不掌握，每人每项减 2 分，掌 握不全或有明显缺陷，每人每项减 1 分。154.2.1 抽查急诊内科、外科各 1 名医师对首诊科室、首诊医生负责制度的

8、知晓情况。不 了解或不掌握，每人减 2 分；概念不清、掌握不全，每人减 1 分。44.2.2 抽查急诊外科 2 名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对处理流程掌 握有缺陷，每人减 2 分。34. 严严格落格落实实医医疗质疗质量和医量和医疗疗安全的核心制度，安全的核心制度，做到人人知做到人人知晓晓， ，落落实实到位。到位。（ （95 分）分）4.2 首首诊负责诊负责制。制。 4.2.3 抽查外科、内科系统各 2 个病房各 1 位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转 科、转院过程中医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录， 每人每项减 1 分。332011201

9、1 年北京市年北京市“医疗质量万里行医疗质量万里行” 、 “三好一满意三好一满意”活动督导标准检查表（活动督导标准检查表（15001500 分）分）重点要求重点要求检查检查方法与方法与检查检查内容内容分分值值4.3 查查房制度。房制度。抽查外科、内科系统各 2 个病房，每个病房抽查 2 份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院 10 天左右病历)，检查查房制度落实情况。入院 48 小时内无主治医师查房记录，1 份减 2 分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录文字描述相同或基本相同，1 份减 2 分；主治医师每日查房少于 1 次，科主任、主任医师每周查房少于 1 次，每例减

10、2 分。104.4 疑疑难难病例病例讨论讨论制制度。度。 抽查外科、内科系统各 2 个病房疑难病例讨论本，检查 2011 年 1-6 月疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每个病房减 2.5 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例减 1 分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例减 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例减 1 分。104.5 危重患者危重患者抢抢救制救制度。度。 抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案，

11、每例减 2 分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态，每例减 2 分；无抢救药品或抢救药品已过期，每例减 2 分；各抽查 1 名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全，每例减 2 分。104.6 会会诊诊制度。制度。抽查内、外、妇科急会诊是否在 10 分钟内到场。抽查外科、内科系统各 2 个病房，每病房各 2 份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在 10 分钟内到场，每例减 2 分；常规会诊未在 48 小时内完成，每例减 2 分；会诊医师为住院总医师以下资质，每例减 1 分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、

12、缺签名等）一项减 0.5分。104. 严严格落格落实实医医疗质疗质量和医量和医疗疗安全的核心制度，安全的核心制度，做到人人知做到人人知晓晓， ，落落实实到位。到位。（ （95 分）分）4.7 术术前前讨论讨论制度。制度。抽查外科系统 2 个病房三级以上手术的术后运行病历各 2 份。无术前讨论，不得分；参加讨论的人员缺少手术医师、麻醉医师、护士长和护士及有关人员参加讨论，每例减 2 分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名、等），一项减 2 分；未订出手术方案、术后观察与护理事项，一项减 2

13、 分。10420112011 年北京市年北京市“医疗质量万里行医疗质量万里行” 、 “三好一满意三好一满意”活动督导标准检查表（活动督导标准检查表（15001500 分）分）重点要求重点要求检查检查方法与方法与检查检查内容内容分分值值4.8.1 抽查 2011 年上半年死亡病例 2 份。未在患者死亡后一周内讨论，每例减 2.5 分。5 4.8 死亡病例死亡病例讨论讨论制制度。度。4.8.2 抽查内、外科系统各 2 个病房的死亡病例讨论本。病房无死亡病例讨论记录本，每个病房减 3 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记

14、录医师签名等），一项减 0.5 分。54.9.1 参加 1 个病房的早交班。早交班无科主任（病房主任）参加，减 2 分；内容简单、重点不突出，每项减 1 分；医护交班内容不符，每处减 1 分。44. 严严格落格落实实医医疗疗质质量和医量和医疗疗安全的核安全的核心制度，做到人人知心制度，做到人人知晓晓，落，落实实到位。到位。（ （95 分）分）4.9 交接班制度。交接班制度。4.9.2 抽查内、外科系统各 1 个病房的交接班记录本和病历。无交接班本，每个病房减 3 分；夜班有处置，但病历中未体现，每个减 2 分；交接班记录（包括节假日交班记录）不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字

15、迹潦草不易辨认、无记录医师签名、未交待尚待处理的工作等），每项减 1 分。65.1.1 有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作。不符合要求，不得分。105.1.2 制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划。不符合要求，不得分。65.1 开展医开展医疗质疗质量管量管理与控制工作。理与控制工作。5.1.3 按照三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）及有关的医疗质量管理和控制指标，制定本院的医疗质量管理与控制指标，加强医疗质量和医疗安全的管理和评估，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。不符合要求，不得分；工作有缺陷，减 3 分。65.2.1 建立医院临床路径管理相关工

16、作制度和临床路径实施工作方案。未建立的，不得分；相关工作制度和实施方案有缺陷，减 5 分。105.2.2 推进临床路径管理工作。三级甲等综合医院应实行不少于 10 个病种的临床路径管理；二级甲等综合医院应实行不少于 5 个病种的临床路径管理；各二、三级专科医院应实行不少于 5个病种的临床路径管理；其他医院根据医院具体情况，同步开展临床路径管理工作。未开展，不得分；少 1 个病种，减 1 分。65. 开展医开展医疗质疗质量量管理与控制工作，管理与控制工作，实实施施临临床路径管理。床路径管理。（ （45 分）分）5.2 组织实组织实施施临临床路径床路径相关工作。相关工作。5.2.3 抽查 3 个科室临床路径的实施情况。1 个科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划，不得分；1 个科室常见病种临床路径入组率较低，减 3 分。7520112011 年北京市年北京市“医疗质量万里行医疗质量万里行” 、 “三好一满意三好一满意”活