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附件： 医疗机构短缺药品备案采购申请表 申请单位：申请单位： 申请日期：申请日期： 药品通用名药品通用名 剂剂 型型 包装材料包装材料 药品商品名药品商品名 规规 格格 转换比转换比 生产企业生产企业 联系人及联系方式联系人及联系方式 配送企业配送企业 联系人及联系方式联系人及联系方式 医疗机构联系人医疗机构联系人 医疗机构联系方式医疗机构联系方式 包装单位包装单位 供货价格供货价格 拟采购时间拟采购时间 拟采购数量拟采购数量 申请理由申请理由 医院药事管理与药物治疗委员会意见：医院药事管理与药物治疗委员会意见： 签名盖章签名盖章 日期日期 医院意见：医院意见： 签名盖章签名盖章 日期日期 市药品集中采购托管中心意见：市药品集中采购托管中心意见： 签名盖章签名盖章 日期日期 市卫生计生委意见：市卫生计生委意见： 签名盖章签名盖章 日期日期 省卫生计生委意见：省卫生计生委意见： 签名盖章签名盖章 日期日期
