非注册类临床研究申请表

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南京医科大学第一附属医院药物临床试验机构1非注册类临床研究申请表非注册类临床研究申请表一、项目名称一、项目名称：研究涉及：药物医疗器械新技术其他试验目的：二、研究来源二、研究来源研究发起单位：联系人姓名：职务/职称：联系电话/传真/手机：Email:研究经费来源：三、本院的研究团队三、本院的研究团队项目负责人：职务/职称：专业：研究团队人员：是否为项目组长单位： 是否（如选择否请注明组长单位名称及负责人）四、受试者知情同意关键信息是否完整四、受试者知情同意关键信息是否完整是否五、可能出现的不良事件五、可能出现的不良事件六、对不良事件的相应防治措施六、对不良事件的相应防治措施七、临床研究计划例数及研究时限七、临床研究计划例数及研究时限八、项目负责人承诺八、项目负责人承诺我证实由我签名的这份非注册类临床试验申请报告的各项资料已由我检查审阅，并保证在临床试验实施过程中所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求，符合国家相关法律法规的要求。项目负责人（签名） ：项目负责人（签名） ：日期：年月日九、专业负责人（签名）专业负责人（签名） ：日期：年月日十、机构意见十、机构意见日期：年月日