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1、2018 年度常州市市本级城乡居民基本医疗保险宣传提纲 2018 年度常州市市本级城乡居民基本医疗保险宣传提纲 (2017 年 9 月) (2017 年 9 月) 一、2018 年度参保对象及缴费标准 常州市市本级 (市本级包括新北区、 天宁区、 钟楼区)城乡居民基本医疗保险 (以 下简称“居民医保”)按年度参保,每年 1 月 1 日起至 12 月 31 日止为一个保险年 度。2018 年度居民医保的集中参保缴费期为 2017 年 9 月 1 日起至 11 月 20 日止。 参保人员办理 2018 年度的参保登记、缴费及免缴确认等手续一律在 2017 年 11 月 20 日前完成,参保人员须一
2、次性缴纳一个保险年度个人应承担的保费。参保人员通 过江苏省社会保障卡(以下简称“省保卡”)缴费,在集中缴费期内应随时确 保省保卡金融功能已激活且随时保证账户内留存足够的保费,防止扣费失败,影响 居民医保待遇享受。 参保对象 个人缴费标准参保对象 个人缴费标准市本级户籍的一般未成年居民(含新生儿) 220 元/人 在常高校大学生 180 元/人 非从业居民(18 周岁以上不在职工基本医疗保险覆盖范围内,且 男不满 60 周岁,女不满 50 周岁的市本级户籍居民) 550 元/人 老年居民(男年满 60 周岁及以上、女年满 50 周岁及以上的市本 级户籍居民) 550 元/人 非我市市本级户籍流动
3、就业人员(18 周岁以上,且男不满 60 周 岁、女不满 50 周岁) 1300 元/人 市本级户籍的困难群众(无固定收入的重度残疾人、低保人员、 重点抚恤优抚对象、三无人员、孤儿、五保户等) 政府承担 二、如何办理参保缴费手续 (一)集中参保缴费期首次参保缴费集中参保缴费期首次参保缴费 人员类别 人员类别 参保缴费方式 参保缴费方式 携带材料 携带材料 新北区 天宁区 钟楼区 居民 至户籍(居住证)所在地街 道(镇)人社所办理参保登 记,通过省保卡激活金融功 能进行代扣代缴。 基本材料:基本材料:本人居民身份证或户口簿; 附加材料:附加材料:低保人员-常州市城市居民 最低生活保障金领取证;重
4、度残疾人 员-中华人民共和国残疾人证; 非我市市本级户籍流动就业人员- 居住 证、就业创业证或常州市社会 保险参保缴费证明。 在校中小 学生(不 包括幼儿 园幼儿) 由学校负责统一宣传告知。 参保人至户籍(居住证)所 在地街道(镇)人社所办理 参保登记, 通过省保卡代收 保费。 基本材料:基本材料:本人居民身份证或户口簿; 附加材料:附加材料: 外地户籍学生提供 居住证 、 在校生证明。 在常高校 大学生 由学校统一办理,代收保 费。 (二)集中参保缴费期续保缴费 (二)集中参保缴费期续保缴费 人员类别 人员类别 缴费方式 缴费方式 新北区、天宁区、钟楼区居民 在校中小学生(不包括幼儿园幼儿)
5、 通过省保卡激活金融功能进行缴费。 在常高校大学生 由学校统一办理,代收保费。 (三)特殊情形参保缴费 1.新生儿参保及待遇享受 (三)特殊情形参保缴费 1.新生儿参保及待遇享受 新生儿自出生之日起 3 个月内, 如法定监护人为其及时办理参保并缴费成功的, 新生儿的居民医保待遇费用报销可以追溯到刚出生时。如新生儿自出生已满 3 个月 但不满 1 周岁办理参保并缴费成功的,则从参保缴费的次月起享受居民医保待遇, 费用报销不可以追溯。 2.非集中参保缴费期办理参保缴费 2.非集中参保缴费期办理参保缴费 对未在规定的集中参保缴费期内及时办理参保缴费手续的各类居民(不含“困 难群众”、符合规定的新生儿
6、),在保险年度内(2018 年 1 月-12 月)可随时办理 参保缴费手续,但个人不再享受政府补助,需要全额承担本保险年度应缴保费,同 时在参保缴费次月起期满 6 个月后才可享受居民医保待遇,6 个月内发生的医疗费 用由参保人员个人承担。 3.超过 18 周岁的居民办理续保缴费 3.超过 18 周岁的居民办理续保缴费 年满 18 周岁仍在我市就读的在校学生(大学生除外),在居民医保集中参保缴 费期内需携带在校生证明,至原办理参保手续的街道(镇)人社所经办窗口办理续 保认证手续,按“未成年居民”标准继续缴费。年满 18 周岁的非在校学生,且不在 职工医保覆盖范围内,需至原办理参保手续的街道(镇)
7、人社所办理信息变更手续, 按“非从业居民”标准继续缴费。 4.4.因参军、至外地大学就读、至外地参加职工医保、死亡等原因需要暂停或终 止居民医保关系的,需至原办理参保手续的街道(镇)人社所办理停保或退保等手 续。 (四)江苏省社会保障卡使用须知 (四)江苏省社会保障卡使用须知 1.使用省保卡缴费首先应激活金融功能,具体方法为:成年参保人员,须本人 携身份证原件办理;未成年参保人员,由法定监护人携本人身份证原件、未成年人 身份证或户口簿为其办理(法定监护人是父母的,父母若是户主,则提供户口簿; 父母不是户主的,需要出生证等其他证明); 2.省保卡左上角印有开户银行名称,参保人员可到该行的任意网点
8、办理金融功 能激活手续,并按规定足额缴费; 3.已领取省保卡,符合居民医保参保条件但尚未办理参保登记的居民,在集中 参保缴费期内,应尽快到户籍(居住证)所在的街道(镇)人社所办理相关手续。 三、目前居民基本医疗保险门诊待遇 (一)普通门诊统筹 (一)普通门诊统筹 医保基金对参保人员在一个自然年度内,超过起付标准但在最高限额内符合规 定的门诊医疗费用按一定比例给予补贴。具体标准见下表: 基金支付比例 基金支付比例 人员类别 起付 标准首诊 二、三级最高 限额是否需要转诊 人员类别 起付 标准首诊 二、三级最高 限额是否需要转诊 老年居民/非从业居民50% 40% 是 未成年居民/大学生 200
9、元 50% 40% 1500 元 否 如何办理享受普通门诊统筹? 如何办理享受普通门诊统筹? 未成年居民/大学生至定点医疗机构就医持常州市居民医疗保险证或江苏 省社会保障卡 可直接享受普通门诊统筹待遇。 老年居民/非从业居民必须在首诊转 诊制度的前提下享受普通门诊统筹待遇。 首诊:首诊:规定的社区卫生服务机构、一级医疗机构就诊,直接刷卡享受。 转诊:转诊:由首诊医疗机构负责转诊到指定的一家二级或三级医疗机构就诊,在指 定的转诊机构刷卡享受。 专科门诊:专科门诊:三院传染科、一二医院精神科和德安医院精神科(专科门诊)就 诊,直接享受,无需转诊手续。 急诊抢救:急诊抢救:急诊抢救可在二级或三级医疗
10、机构直接办理急诊挂号,按规定直接 刷卡享受,无需转诊手续。 异地就医人员在异地就医的,不受首诊、转诊制度的限制。 (二)门诊特定病种补助 (二)门诊特定病种补助 门诊治疗以下病种时,符合规定的医疗费用可以按规定享受补助。其中,重症 精神病仅在门诊使用指定范围的药品时可享受补助。 支付比例 支付比例 门诊特定病种 老年居民/ 非从业居民未成年居民 /大学生 最高 限额定点单位使用 范围 门诊特定病种 老年居民/ 非从业居民未成年居民 /大学生 最高 限额定点单位使用 范围 重症精神病(精神分裂 症、偏执性精神病、抑郁 症、情感分裂性精神病、 躁狂症、双向情感障碍) 以及癫痫伴发精神障碍 200
11、元/月102 医院、 德安 医院、武进三 院 白内障(超声乳化+人工 晶体植入术) 75% 85% 3000 元/次设有眼科并具 备手术条件的 定点医院 如何办理享受门诊特定病种? 重症精神病:如何办理享受门诊特定病种? 重症精神病:参保人员携带一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份证、 常州市居民医疗保险证或江苏省社会保障卡到 102 医院、德安医院或武进 三院医保办申请并填写审核资料。鉴定通过后次月可在申请医院按规定享受补助。 (三)门诊大病补助 (三)门诊大病补助 一个年度内,在选定的定点医疗机构,进行以下大病门诊治疗时,符合规定的 门诊医疗费用可以享受补助。 支付比例 支付比例 门
12、诊大病病种 起付 线 老年居民/ 非从业居民未成年居民/ 大学生 最高限额(元) 门诊大病病种 起付 线 老年居民/ 非从业居民未成年居民/ 大学生 最高限额(元) 尿毒症血液、腹膜透析治 疗费和抗贫血治疗药费 器官移植后抗排斥药费 和环孢素浓度测定费 术后第一年10 万, 第二年7万, 第三年及以后5 万 恶性肿瘤放、化疗费 血友病药费 8000 再生障碍性贫血药费 800元 /年 一、 二级医 院 85%, 三级 75% 一、二级医 院 95%,三 级 85% 15000 如何办理享受门诊大病? 如何办理享受门诊大病? 参保人员患门诊大病,经二级以上定点医疗机构确诊,需要在门诊进行治疗的
13、患者,可到确诊医院的医保办领取并按规定填写常州市市本级统筹区基本医疗保 险门诊大病待遇审批表,由定点医疗机构将审批表定期汇总到市社保中心进行审 核确认后,在选定的定点医院就诊刷卡即可享受门诊大病待遇。 四、目前居民医保住院待遇 一个结算年度内,参保人员持常州市居民医疗保险证或江苏省社会保障 卡住院发生的符合规定的医疗费用,超过起付标准后,医保统筹基金按比例予以 支付。 起付标准(元) 统筹基金支付比例 起付标准(元) 统筹基金支付比例 医院等级 老年居民/非 从业居民 未成年居民/ 大学生 老年居民/ 非从业居民未成年居民/ 大学生 医院等级 老年居民/非 从业居民 未成年居民/ 大学生 老年
14、居民/ 非从业居民未成年居民/ 大学生 一级、二级 武进医院 武进中医院 300 元/次 200 元/次 85% 95% 四院新北院区 二院阳湖院区 500 元/次 其他三级 800 元/次 400 元/次 75% 85% 五、居民医保基金的最高支付限额 2018 年度,属于居民医保基金支付范围的医疗费用累计最高限额为 25 万元, 超过最高限额的部分由个人承担。对连续参保缴费满 5 年且继续参保的人员,居民 医保基金最高支付限额在当年的基础上增加 5 万;中断参保缴费的,按重新参保处 理,连续参保缴费年限重新计算,基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限 额。 六、目前居民医保其它待遇政策
15、 (一)居民医保大病保险 (一)居民医保大病保险 大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的,经基本医疗保险补偿后, 个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用。 补偿范围 起付标准 (元) 基金支付比例 最高 限额结算方式 补偿范围 起付标准 (元) 基金支付比例 最高 限额结算方式 2 万-5 万 50% 5 万-10 万 60%符合甲、乙类医疗费用; 特殊医用材料单价 4 万以内; 床位费最高限价以内 20000 10 万以上 70% 无 超过起付标 准即时刷卡 享受 城乡困难群众发生的住院和门诊大病合规医疗费用按下表享受大病保险待遇。 补偿范围 基金支付比例最高限额结算方式补偿
16、范围 基金支付比例最高限额结算方式 2 万以内 50% 2 万-5 万 60% 5 万-10 万 70%1.超过居民医保基金最高支付限额且符合 基本医疗保险规定的费用; 2.乙类费用的个人自付部分(床位费最高 限价以内,特殊医用材料单价 4 万以内) 10 万以上 80%无 即时刷卡 享受 未按要求办理转诊转院手续,在外地医保定点医疗机构发生的门诊大病或住院 医疗费用,按上述标准的 50%纳入大病保险保障范围。 (二)“特药补助”待遇 保障对象(二)“特药补助”待遇 保障对象 患有以下三种疾病的参保人员,经有资质的责任医师审批认定后,按 规定使用特药时,可享受医保补偿。 疾病 特药 医院 支付比例 疾病 特药 医院 支付比例 HER2 阳性乳腺癌 一院、二院、四院、 溧阳人民医院 HER2 阳性胃癌 赫赛汀 一院、四院 慢性髓性白血病 格列