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1、成都市困难残疾人专项生活补助 非低保对象家庭经济状况核对申请表（ 年度）区（市）县 乡镇(街道) 村（社区） 申请日期： 年 月 日申请人 姓 名性 别年 龄婚姻 状况未婚（ ） 已婚（ ） 丧偶（ ） 离异（ ）残疾类别 和等级残疾状况 描 述一户多残（ ） 老残一体（ ） 多重残疾（ ）家庭月人均收入户口性质家庭人口 （ ）人（ ）元城镇（ ） 农村（ ）第二代残疾人 证 号家庭地址监护人 姓 名联系 电话 导致贫困 原 因收入匮乏 教育费支出高 医疗费支出高 无工作 临时灾难 无劳动能力 是 否 有工商注册 是 否 有车辆，数量 辆，价值 万 元 是 否 购买社保 是 否 缴存公积金 是
2、 否 在一年内有缴税记录 是 否 获得赠与、补偿、赔偿等 是 否 有租金收入 家庭存款及有价证券折算 万元家庭收入 财产情况 申 报冰箱 台；空调 台；手机 部；洗衣机 台；电脑 台；彩电 台；其他 与申请 人关系姓名性别身份证号码个人年总收入备注家庭情况 同住家庭 成 员享受社会救助情况申请人承诺：上述内容为本人真实意愿表示，且对所提交材料的真实性、合法性负责，并承担相 应法律责任，同意将以上内容进行公示。 申请人授权：由残联委托民政部门对本人家庭的经济状况进行核对，同意调查家庭收入和家庭财 产相关材料的真实性、合法性。 申请人（签字）： 时间： 年 月 日村（居）委会 审查意见 年 月 日乡镇（街道） 残联意见 年 月 日备注：请如实详细填写表内相关内容，并提供相关证明材料及复印件。
