取水计划申请审批表

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1、1取水取水计计划申划申请审请审批表批表编号( ) 字计 第 号取水许可证编号:取水单位 (个人):申 请 日 期: 年 月 日申 请 机 关:审 批 日 期: 年 月 日年度取水年度取水计计划申划申请请2年度取水计划审批表取水单位(个人)法定代表人取水工程名称水源类型取水方式居民用水年取水量万米最大取水流量米/秒供水人口 人非居民用水年 取 水 量万米最大取水流量米/秒年总产值万元农业用水年取水量万米最大取水流量米/秒灌溉面积亩水力发电用水年 取 水 量万米最大取水流量米/秒年发电量万 Kw.h年取水总量万米其中地下水万米计划取水量年内分配(万米)1 月4 月7 月10 月2 月5 月8 月1

2、1 月3 月6 月9 月12 月节水量万米推广节 水面积万亩万元产值 节 水 量万米节 水 措 施量 水 设 施 及 运 行 情 况退 水 及 废 污 水 处 理 措 施3年度取（退）水工程计量设施安装运行情况表取水能力 单位： M3S取水单位(个人)法定代人取水工程名称水源类型取水方式居民用水年取水量万米最大取水流量米/秒工业用水年取水量万米最大取水流量米/秒非居民用水年 取 水 量万米最大取水流量米/秒水力发电用水 年 取 水 量万米最大取水流量米/秒年 取 水 总 量万米其中地下水万米计划取水量年内分配(万米)1 月4 月7 月10 月2 月5 月8 月11 月3 月6 月9 月12 月

3、量水设施要求节水措施要求退 水 要 求审批机关意见:审批机关主管负责人(签章) 审批机关(印章)年 月 日注: 1、年取水总量不统计水力发电用水; 2、此表由取水审批机关填写。4取水单位名称取水许可证编号取水工程名称取 水 方 式设 计取 水 能 力 实 际设施名称型 号生产厂家施测情况有无专人管理测验方法及精度计 量 设 施 的安 装 及 管 理 情 况计算公式及参数备 注单位负责人： 填表人： 填报日期：说明：1、设施名称栏可分别按流速仪、建筑物测流、水位流量关系曲线、流量计等类型填写。2、施测情况栏填写每日、每周或每月测流次数。3、取水、退水分别填写此表。 填填 表表 说说 明明一、 “

4、取水许可证编号”，按年审机关统一编号填写。5二、 “取水单位（个人）”，由一个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与个人联合兴办的，填写单位名称：推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。三、 “法定代表人”栏中，填写被年审单位的法定代表人姓名。四、 “水源类型”栏中填写江河、湖泊、地下水（含地热水、矿泉水）。五、 “取水方式”栏中填写凿井、蓄水、提水、引水及其它水工程或机械提水设施的各类取水形式。六、 “年度取水计划申请”中“退水及废污水处理设施”一栏填写退水起点、退水口位置、受纳水体及废污水处理措施。七、本表称地下水包括地下热水、矿泉水。八、本表填写份数为：由省级水行政主管部门或流域机构年审的，填写 4 份；由地（市）级水行政主管部门年审的，填写 3 份；由县级水行政主管部门年审的，填写 2 份。