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1、1第十二章第十二章 心血管系统（心血管系统（50 分）分）第一节第一节 心力衰竭心力衰竭一、基本知识一、基本知识 （一）心力衰竭的基本病因及诱因（一）心力衰竭的基本病因及诱因 1、基本病因：记忆：前夫（前负荷）记忆：前夫（前负荷） ，后夫（后负荷），后夫（后负荷） ，不给力（心肌收缩力减弱），不给力（心肌收缩力减弱） 。（1）心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱：冠心病冠心病最为常见最为常见 （2）后负荷（后负荷（压力负荷压力负荷）增加）增加：动脉压力增高动脉压力增高。 如高血压（体循环高血压）高血压（体循环高血压） 、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄（左心室后负荷左心室后负荷） 、肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄（
2、右心右心 室后负荷室后负荷）和和肺动脉高压。肺动脉高压。 记忆：记忆：后夫（后负荷）提刀（高血压）宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊后夫（后负荷）提刀（高血压）宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊记忆：落后了就有压力了，就是记忆：落后了就有压力了，就是狭窄狭窄+ +压力增加压力增加。 （3）前负荷（前负荷（容量负荷容量负荷）增加）增加 1）心脏瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全如如二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 2）左，右心或者动静脉左，右心或者动静脉分流性先心病分流性先心病如如间隔缺损间隔缺损，动脉导管未闭动脉导管未闭，动静脉瘘动静脉瘘等。 3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的
3、疾病如慢性慢性贫血贫血，甲亢甲亢等。心脏的 容量负荷也必然增加。 记忆：记忆：关（关闭不全）心（先心病）前（前负荷）夫评（贫血）价（甲亢）关（关闭不全）心（先心病）前（前负荷）夫评（贫血）价（甲亢） 2 诱因：感染感染、心律失常心律失常和和治疗不当治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染呼吸道感染是心力衰竭最常见，最重要的诱因是心力衰竭最常见，最重要的诱因。 3、发病的基本机制：心室重构心室重构。 （二）心功能分级（难点）（二）心功能分级（难点） 1 1、KillipKillip 分级（分级（用于急性心梗用于急性心梗）：记忆：有急性心梗的就要快（）：记忆：有急性
4、心梗的就要快（K K）抢救，为）抢救，为 KillipKillip。 级：无肺部啰音和第三心音； 级：肺部啰音1/2 肺野；有左心衰竭； 级：肺部啰音1/2（急性肺水肿急性肺水肿） ； 级：心源性休克（血压小于 90/60mmHg） KillipKillip 分级记忆：分级记忆：1 1 无无 2 2 啰半啰半；3 3 肿肿 4 4 休克休克； 注意：心梗的临床表现：注意：心梗的临床表现：疼痛疼痛是心梗最早、最突出的症状。必须有这个症状。是心梗最早、最突出的症状。必须有这个症状。 2 2、用、用 NYHANYHA 分级（分级（用于心衰用于心衰无心梗无心梗）：）： 记忆：没有心梗或者不是急性的就是
5、记忆：没有心梗或者不是急性的就是 NONO 心梗，为心梗，为 NYHANYHA。 级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、 气喘或心绞痛。 【爬楼能爬顶楼】 级（心衰度）：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一 般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到 3 楼】 级（心衰度）：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但2小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼梯到 2 楼】 级（心衰度）：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任 何体力活动均使不适增
6、加。 【在底楼喘气】 NYHANYHA 分级记忆：分级记忆：1 1 无无 2 2 轻轻 3 3 明显明显；4 4 级不动也困难级不动也困难（不能平卧）（不能平卧）二、慢性心力衰竭二、慢性心力衰竭 （一）临床表现（一）临床表现 1 1、左心衰：、左心衰：左心衰左心衰= =高血压高血压+ +劳力性呼吸困难（常考点）劳力性呼吸困难（常考点） 症状：主要为肺淤血肺淤血+ +心排出量下降心排出量下降的表现。 临床表现：3 3 大临床表现大临床表现 1)呼吸困难呼吸困难：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）端坐呼吸端坐呼吸 急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰
7、）急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰） 。劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难可为可为首发症状首发症状（最早出现）（最早出现） 。随着病情的发展演化成随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘心源性哮喘） 。 2)2)咳嗽可粉红色泡沫痰咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰）（或者白色泡沫痰） 3)3)两肺底湿啰音和喘鸣音两肺底湿啰音和喘鸣音：两肺底常可闻及湿啰音两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音中小水泡音）和喘鸣音；心脏听诊可闻及肺动脉第二心音（肺动脉第二心音（P2P2）亢进；）亢进；舒张期舒张期 S3S3 奔马律奔马律（心衰特有体征之一心衰特有体征之一） 注：注：心源性哮喘心源性哮喘（
8、也叫夜间阵发性呼吸困难）（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素禁用肾上腺素； 支气管哮喘支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡禁用吗啡（抑制呼吸） ； 氨茶碱氨茶碱两者都可用。左心衰的病人一般有高血压病史左心衰的病人一般有高血压病史，因为有体循环高压。，因为有体循环高压。高血压引起的急性左高血压引起的急性左 心衰首选心衰首选硝普钠硝普钠（考点）（考点）2 2、右心衰：、右心衰：最常见的疾病是最常见的疾病是三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 （1）症状：主要是体循环淤血体循环淤血的表现。消化道淤血消化道淤血：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。 （2）体征：肝颈静脉回流征阳性，颈静
9、脉充盈或怒张（最常见的疾病是三尖瓣关肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张（最常见的疾病是三尖瓣关 闭不全）闭不全） ；下垂性对称性水肿下垂性对称性水肿（双下肢脚踝最常见）（双下肢脚踝最常见） ；右心奔马律右心奔马律（胸骨左缘第胸骨左缘第 3 3、4 4 肋间闻及舒张期奔马律肋间闻及舒张期奔马律） 。 注：右心衰引起淤血的主要器官：注：右心衰引起淤血的主要器官：肝、脾、胃肠道肝、脾、胃肠道。 鉴别：鉴别： 体循环淤血体循环淤血（关闭不全，心脏泵血差，造成血不动，形成体循环淤血）：右心衰（关闭不全，心脏泵血差，造成血不动，形成体循环淤血）：右心衰 体循环高压体循环高压（高压，使左心的血射不出去，造
10、成左心衰）：左心衰（高压，使左心的血射不出去，造成左心衰）：左心衰3 3、全心衰：左心衰、全心衰：左心衰+ +右心衰右心衰= =全心衰全心衰 左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心3衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。 （二）诊断：心衰诊断（二）诊断：心衰诊断首选超声心动图首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。，用于心室的收缩和舒张。 1、收缩功能收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（射血分数（EFEF） 。 正常左室射血分数（正常左室射血分数（LVEFLVEF）50%50%，运动时至少增加，运动时至少增
11、加 5%5%；右心室射血分数；右心室射血分数 （RVEFRVEF）应）应40%40% 2、舒张功能舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是：评价心脏舒张功能的主要指标是 E/AE/A【记忆：记忆：恩爱（恩爱（E/AE/A）舒服）舒服（舒（舒 张功能）张功能） 】 ， 【E E 早早 A A 晚晚】 心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为舒张早期心室充盈速度最大值为 E E 峰，舒张晚期（心房收缩）心室充峰，舒张晚期（心房收缩）心室充 盈最大值为盈最大值为 A A 峰，峰，正常时正常时 E/A1.2E/A1.2。 3、血浆脑利钠肽（血浆脑利钠肽（BNPBNP）测定）测定：有助于心衰诊断和预后判断，
12、对未经治疗的患者，对未经治疗的患者， 如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。 4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅 BNP 分泌增加，ANP 的分泌也明显增 加，使血浆中 ANP 及 BNP 水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为 此，血浆 ANP 及 BNP 水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。 （三）治疗（三）治疗（必考内容必考内容、难点）、难点） 1、首先控制感染首先控制感染。 2、药物治疗（先利尿后强心先利尿后强心） （1 1）利尿剂）利尿剂：首选首选 噻嗪类噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用：痛风患者和高血糖患者禁用（可引起可
13、引起高尿酸血症高尿酸血症和高血糖高血糖） 。 速尿速尿：降低有效循环血量（容量下降）：降低有效循环血量（容量下降） ，故，故减轻前负荷减轻前负荷。 螺内酯螺内酯（安体舒通）：保钾利尿，故（安体舒通）：保钾利尿，故高钾禁用高钾禁用。（2 2）血管扩张剂）血管扩张剂： 1）硝普钠硝普钠：同时扩张动脉和静脉扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷降低心室的前、后负荷。 适应症：适应症： 高血压引起的急性左心衰高血压引起的急性左心衰 晚期心力衰竭患者晚期心力衰竭患者。 起始剂量起始剂量 0.3ug/(Kg.min)0.3ug/(Kg.min)，最大不超过最大不超过 1010 ug/(Kg.min)ug/(
14、Kg.min)。 最常见的副作用是最常见的副作用是低血压低血压，要要与与多巴酚丁胺多巴酚丁胺合用合用。2）硝酸酯类（硝酸甘油）硝酸酯类（硝酸甘油）：主要扩张静脉扩张静脉和肺小动脉肺小动脉，降低降低前负荷前负荷 。 初始滴速为初始滴速为 1010 ug/minug/min 微克3）酚妥拉明酚妥拉明：主要扩张动脉扩张动脉，降低后负荷降低后负荷。4）ACEIACEI（普利普利家族）： ACEIACEI 类适应症类适应症：1、心衰伴有高血糖心衰伴有高血糖；2、逆转心肌肥厚逆转心肌肥厚（左心室）（左心室） ；3、慢性心衰慢性心衰患者患者。 禁忌症：低血压；禁忌症：低血压；4双肾动脉狭窄；双肾动脉狭窄；无
15、尿性肾衰竭（血肌酐无尿性肾衰竭（血肌酐225umol/L225umol/L） ；血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L；妊娠哺乳期妇女妊娠哺乳期妇女。 记忆：记忆：肾衰，肾窄，高钾，低压和孕妇肾衰，肾窄，高钾，低压和孕妇5）血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受 ACEI 的 患者，替代 ACEI 治疗。 禁忌症禁忌症：对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二：对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二 尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂尖瓣狭窄、主动脉瓣狭
16、窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。 记忆歌诀：记忆歌诀：二窄一梗阻二窄一梗阻（二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻）（3 3）正性肌力药：正性肌力药：（洋地黄类）（洋地黄类）重点、难点、考点重点、难点、考点 1 1）适应症：）适应症：为减慢心室率药物，不能用于复律为减慢心室率药物，不能用于复律 心衰心衰+ +房颤房颤= =洋地黄（西地兰） ； 心衰心衰+ +心脏扩大心脏扩大=洋地黄（西地兰） 。 2 2）禁忌症：（每年必考）禁忌症：（每年必考 1 1 分）分） 预激合并房颤；预激合并房颤； 二度或高度房室传导阻滞；二度或高度房室传导阻滞； 病窦；病窦； 单纯性舒张性单纯性舒张性 如肥厚型心肌病；如肥厚型心肌病； 单纯
