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1、 0 附件：建设项目竣工环境保护验收申 请项 目 名 称建 设 单 位 （盖章）法定代表人联 系 人联 系 电 话邮 政 编 码邮 寄 地 址中华人民共和国环境保护部制 1 说 明1.本验收申请替代我部环发2001214 号文件和环发200297 号文件中适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验收申请。编制环境影响登记表建设项目的环保验收申请仍执行环发2001214 号文件和环发200297 号文件。2.本验收申请表一、表二由建设单位在申请环保验收前填写，表三、表四由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门在验收现场检查后填写。3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4
2、.本验收申请一式两份，由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门随验收审批文件一并存档。 2 表一表一 基本信息基本信息建设项目名称（验收申请）建设项目名称（环评批复）建设地点行业主管部门或隶属集团建设项目性质（新建、改扩建、 技术改造）环境影响报告书（表）审批机 关及批准文号、时间审批、核准、备案机关及批准 文号、时间环境影响报告书(表)编制单位项目设计单位环境监理单位环保验收调查或监测单位工程实际总投资（万元）环保投资（万元）建设项目开工日期同意试生产（试运行）的环境 保护行政主管部门及审查决定 文号、日期建设项目投入试生产（试运行） 日期 3 表二表二 环环境保境保护执护执行情况行情况环评及其批复情况实际执行情况备 注建设内容（地 点、规模、性 质等）生态保护设施 和措施污染防治设施 和措施其他相关环保 要求注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落 实情况予以介绍。 4 表三表三 验验收收组组意意见见组长：（签字） 5 表四表四 验验收收组组名名单单姓 名单 位职务/职称签 名组 长（副组长）成 员
