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1、 香港皇后大道中183號新紀元廣場中遠大廈35樓3501-3507&3513-3514室 電話: 3698-6888 傳真: 3698-6999 網址: .hk Unit 3501-07, 3513-14, Cosco Tower, Grand Millennium Plaza, 183 Queens Road Central, Hong Kong Tel : 3698-6888 Fax : 3698-6999 website : .hk Ver. Jan 2017 自自我我证证明明表表格格 - - 控权人控权人 ( (适用于自动交换财适用于自动交换财务务帐户资料帐户资料( (A AE EO
2、OI I) ) ) 致: 中国银河国际证券(香港)有限公司 (银河国际证券) 中国银河国际期货(香港)有限公司 (银河国际期货) 香港皇后大道中 183 号新纪元广场中远大厦 35 楼 3501-3507&3513-3514 室 甲. 甲. 账户状况证明账户状况证明: : 请填写以下有关控权人的资料，每名控权人须分别填写自我证明表格。 重要提示: 这是由控权人向银河国际证券及/或银河国际期货提供的自我证明表格，以作自动交换财务帐户资料用途。银 河国际证券及/或银河国际期货可把收集所得的资料交给税务局，税务局会将资料转交到另一税务管辖区的税 务当局。 如控权人的税务居民身分或其他资料有所改变。应
3、尽快将所有变更通知银河国际证券及/或银河国际期货。 除不适用或特别注明外，必须填写这份表格所有部分。如这份表格上的空位不够应用，可另纸填写。在栏/部 标有星号(*)的项目为银河国际证券及/或银河国际期货须向税务局申报的资料。 第一部 第一部 控权人身分识辨资料控权人身分识辨资料 英文姓名: 中文姓名: 香港身份证或护照 号码: 出生日期: (日/月/年） 现时住址: 第 1 行(例如: 室、楼层、大厦、街道、地区): 第 2 行(城市): 第 3 行(例如：省、州): 国家: 邮政编码/邮政编码码: 通讯地址: (如与上述不同) 第 1 行(例如: 室、楼层、大厦、街道、地区): 第 2 行(
4、城市): 第 3 行(例如：省、州): 国家: 邮政编码/邮政编码码: 第二部第二部 您作为控权人的实体帐户持有人您作为控权人的实体帐户持有人资料资料 填写您作为控权人的实体账户持有人的名称及帐户号码。 实体实体 实体账户持有人的名称实体账户持有人的名称 实体账户持有人的帐户号码实体账户持有人的帐户号码 1. 2. 3. 香港皇后大道中183號新紀元廣場中遠大廈35樓3501-3507&3513-3514室 電話: 3698-6888 傳真: 3698-6999 網址: .hk Unit 3501-07, 3513-14, Cosco Tower, Grand Millennium Plaza
5、, 183 Queens Road Central, Hong Kong Tel : 3698-6888 Fax : 3698-6999 website : .hk Ver. Jan 2017 第三部第三部 居留司法管辖区及税务编号或具有等同功能的识辨编号（以下简称税务编号 ）居留司法管辖区及税务编号或具有等同功能的识辨编号（以下简称税务编号 ）* * 提供以下提供以下资料资料， 列明 (a) 控权人的居留司法管辖区，亦即控权人的税务管辖区(香港包括在内)；及 (b)该居留司法管辖区发给控权人 的税务编号。列出所有所有(不限于 5 个)居留司法管辖区。 如控权人是香港税务居民，税务编号是其香港
6、身份证号码。 如没有提供税务编号，必须填写合适的理由： 理由理由 A A 控权人的居留司法税务管辖区并没有向其居民发出税务编号。 理由理由 B B 控权人不能取得税务编号。如选取这一理由，解释控权人不能取得税务编号的原因。 理由理由 C C 控权人毋须提供税务编号。居留司法管辖区的主管机关不需要控权人披露税务编号。 居留司居留司法法管辖区管辖区 税务编号税务编号 如没有提供税务编号，如没有提供税务编号， 填写理由填写理由 A A、B B 或或 C C 如如选选取理取理由由 B B，解释，解释控权人控权人不能取得税务编不能取得税务编号的原因号的原因 1. 2. 3. 4. 5. 第四部第四部 控
7、权人类别控权人类别 就第二部所载的每个实体，在适当方格内加上号，指出控权人就每个实体所属的控权人类别。 实体类别实体类别 控权人类别控权人类别 实体实体 ( (1) 1) 实体实体 ( (2) 2) 实体实体 ( (3) 3) 法人 拥有控制股权的个人(即拥有不少于百分之二十五的已发行股本) 以其他途径行使控制权或有权行使控制权的个人(即拥有不少于百分之二 十五的表决权) 担任该实体的高级管理人员/对该实体的管理行使最终控制权的个人 信托 财产授予人 受托人 保护人 受益人或某类别受益人的成员 其他(例如：如财产授予人/受托人/保护人/受益人为另一实体，对该实体行 使控制权的个人) 除信托以外
8、 的法律安排 处于相等/相类于财产授予人位置的个人 处于相等/相类于受托人位置的个人 处于相等/相类于保护人位置的个人 处于相等/相类于受益人或某类别受益人的成员位置的个人 其他(例如：如处于相等/相类于财产授予人/受托人/保护人/受益人位置的 人为另一实体，对该实体行使控制权的个人） 香港皇后大道中183號新紀元廣場中遠大廈35樓3501-3507&3513-3514室 電話: 3698-6888 傳真: 3698-6999 網址: .hk Unit 3501-07, 3513-14, Cosco Tower, Grand Millennium Plaza, 183 Queens Road
9、Central, Hong Kong Tel : 3698-6888 Fax : 3698-6999 website : .hk Ver. Jan 2017 乙乙. . 声明及签署声明及签署: : 本人知悉及同意，银河国际证券及/或银河国际期货可根据税务条例 （第 112 章）有关交换财务帐户资料的法律条 文，(a)收集本表格所载资料并可备存作自动交换财务帐户资料用途；及(b)把该等资料和关于控权人及任何须申报帐 户的资料向香港特别行政区政府税务局申报，从而把资料转交到控权人的居留司法管辖区的税务当局。 本人证明，就与本表格所有相关的实体账户持有人所持有的账户，本人是控权人。 本人承诺，如情况
10、有所改变，以致影响本表格所述的个人的税务居民身分，或引致本表格所载的资料不正确，本人 会通知银河国际证券及/或银河国际期货，并会在情况发生改变后或资料变更后之 30 日内向银河国际证券及/或银河 国际期货提交一份已适当更新的自我证明表格。 本人声明就本人所知所信，本表格内所填报的所有本人声明就本人所知所信，本表格内所填报的所有资料资料和声明均属真实、正确和完备。和声明均属真实、正确和完备。 控权人签署 : _ 日期 : _ 控权人名称 : _ 控权人身份 : _ 警警告告: : 为实现和遵守自动交换财务帐户资料(AEOI)的原则，根据税务条例第 80(2E)条，如任何人在作出自我证明时， 在明
11、知一项陈述在要项上属具误导性、虚假或不正确，或罔顾一项陈述是否在要项上属具误导性、虚假或不正确下， 作出该项陈述，即属犯罪。一经定罪，可处第 3 级（即港元 10,000）罚款。 请小心填写本自我证明表格。如 阁下对于自动交换财务帐户资料(AEOI)或 FATCA、任何美国国税局表格(包括需填 写及递交哪一份美国国税局表格)或本自我证明表格有任何疑问，请查询香港税务局网站 http:/www.ird.gov.hk/chi/tax/dta_aeoi.htm 或 OECD 网站 http:/www.oecd.org/tax/automatic-exchange/及咨询阁下之税务、法 律及或其他专业顾问。 For Official Use Only S.V. Inputted by Checked by
