学校卫生基本情况调查表

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1、学校卫生基本情况调查表学校卫生基本情况调查表学校名称： 地址（农村、县镇、城市）： 调查单位及人员： 日 期： 一、基本情况法定代表人（负责人）： 保健教师（联系人）： 联系电话：学生总数 其中：男生 女生 住宿学生数 教职员工数 二、学校类别1初等教育 2中等教育 3高等教育 4其他教育三、办学性质1公办 2民办 3其他四、校内辅助设施数1学生集体食堂 2学生宿舍（间） 3洗浴场所 4学生厕所（蹲位） 5游泳场所 6体育馆 7图书馆（阅览室） 8、食品店（超市、小买部）9、旅馆、招待所 10、理发店 11、娱乐场所（歌舞厅）五、饮用水1集中式供水 2二次供水 3分质供水 4分散式供水 5其他

2、六、健康管理1校医院（室） 、卫生室数 卫生专业技术人员数 保健室数 保健教师数 2学生体检数 3学生健康档案：有 无4学生常见病防治：开展 部分开展 未开展5急、慢性传染病、地方病防控：开展 未开展6开设健康教育课：是 否7突发公共卫生事件应急预案：有 无8. 专（兼）职传染病疫情报告人：有（姓名： 电话： ） 无七、近年公共卫生事件发生情况：因饮用水卫生、食物中毒、传染病、接触有毒有害物质和供学生使用的文具、娱乐器具、保健用品、学校体育场地和器材不符合卫生和安全要求导致的伤害等公共卫生事故起数、发病人数学校基本卫生状况监督检查表学校基本卫生状况监督检查表学校名称（小学、中学、普通高等院校）

3、： 地址（农村、县镇、城市）：学校法定代表人（负责人）： 保健教师（联系人）： 联系电话： 班级数： 学生数： 寄宿制住校生人数：学校辅助设施：餐饮单位、食品店、旅馆、招待所、公共浴室、理发店、游泳池、图书馆、体育馆、校医院（室）、其他 监督检查单位及人员： 检查日期：项目项目考核内容考核内容检查检查班级班级数数基本基本合格合格不合不合格格主要问题主要问题 开展教学环境监测小学不低于 1.15 平方米,中 学不低于 1.12 平方米教室前排课桌前缘与黑板应 有 2 米以上距离，后排课桌 后缘距黑板不超过 9 米教室人均 面积符合 卫生要求 各列课桌间应有不小于 0.6 米宽的纵向走道，教室后应

4、 设置不小于 0.6 米的横行走 道课桌椅符 合卫生要 求基本符合 GB/T 39762002，每间教室内至 少应设有 2 种不同高低型号 的课桌椅黑板使用耐磨无光泽的材料， 完整无破损、无眩光，挂笔 性能好，便于擦拭平均垂直照度不应低于 200lx，照度均匀度不应低于0.7教 学 环 境 、 生 活 设 施 卫 生 黑板符合 卫生要求黑板下缘与讲台地面的垂直 距离：小学为 0.80.9 米， 中学为 11.1 米，讲台桌面距教室地面的高度一般为 1.2 米灯管垂直黑板，黑板灯管 设 2 盏 40 瓦荧光灯，并配有 灯罩控照式灯具教室照明 符合卫生 要求灯具距课桌面的最低悬挂高 度不应低于 1

5、.7m教室玻地面积比不应低于 1：6教室采光 符合卫生 要求课桌面上的采光系数最低值不应低于 1.5%，课桌面上的 平均照度值不应低于 150lx，其照度均匀度不应低 于 0.7设通气窗，CO20.15%寒冷地区有采暖设备（冬季 室温 16）教室微小 气候符合 卫生要求新装修完的教室进行室内空 气检测，符合室内空气质 量标准后投入使用，并保 持通风换气人均使用面积不低于 3.0 平 方米学生一人一床，上铺设有符 合安全要求的防护栏通风良好，寒冷地区宿舍设 有换气窗学生宿舍 符合卫生 要求设有厕所、盥洗设施。宿舍 设室外厕所的，厕所距离宿 舍不超过 30 米，并设有路灯50dB(A)(标准)两排

6、教室相对长边距 25m(标准)噪声教室不受音乐室干扰蹲位： 个，每蹲位15 女生 蹲位： 个，每蹲位30 男生 小便槽： 米，每米小便 槽40 男生厕所有冲、洗水设施无蝇、蛆有洗手设备市政供水饮水设施设备定期消毒水源卫生防护合格 蓄水设施定期清洗消毒 自备供水定期进行水质监测供水设备周围无污染物二次供水 蓄水设施定期清洗消毒分散式供水使用前消毒设有分质供水消毒产品有卫生许可批件集中式供水或自备给水设施符合卫生标 准水质符合卫生标准末稍水余氯0.05mg/L供水人员健康体检供饮用开水或消毒饮水生 活 饮 用 水住校生供应生活用水学校食堂、食品店有许可证，无超范围 经营有从业人员健康证明与卫生知识

7、培训有卫生制度与食品卫生管理员有环境卫生与“三防”设施有洗手设施餐饮具消毒、保洁符合要求食品贮存生、熟分开、与有毒物分开食品加工过程符合卫生要求食品留样及登记符合要求原料采购索证索票食品进货验收登记学 校 食 品 卫 生无超保质期、腐败变质、来历不明等不 安全食品学校有传染病管理机构学校主要领导是传染病防控工 作责任人传染病防治工作纳入学校年度 工作计划有专（兼）职传染病疫情报告 人员有传染病疫情报告制度有因病缺勤病因追查与登记制 度传染病管理传染 病管 理有晨（午）检记录学生患传染病休退学登记档案传染病发生后，教室宿舍生活 场所进行消毒有新生入学接种证查验登记记 录预防 接种实行有计划预防接

8、种建有学生健康档案每年对在校学生进行一次健康 体检健康 体检体检单位资质认定合格有常见病、多发病预防措施(近视眼、 弱视、沙眼、龋齿、寄生虫、 营养不良、贫血、脊柱弯曲、神 经衰弱等学生常见疾病)寄宿制学校或 600 名学生以上的非寄宿 制学校配备卫生专业技术人员卫生室建筑面积大于 40 平方米， 并有适应学校卫生工作需要的 功能分区。卫生 室卫生室具备以下基本设备：视 力表灯箱、杠杆式体重秤、 身高坐高计、课桌椅测量尺 、血压计、听诊器、体 温计、急救箱、压舌板、 诊察床、诊察桌、诊察凳 、注射器、敷料缸、方 盘、镊子、止血带、药 品柜、污物桶、紫外线灯 、高压灭菌锅等保健室建筑面积大于 1

9、5 平方米， 并有适应学校卫生工作需要的 功能分区卫 生 保 健保健 室保健室具备以下基本设备：视 力表灯箱、杠杆式体重秤、 身高坐高计、课桌椅测量尺 、血压计、听诊器、体 温计、急救箱、压舌板、 观察床、诊察桌、诊察凳 、止血带、污物桶等近年因饮用水卫生发生传染病起数、 发病人数公 共 卫 生近年因食物中毒、食品污染发生食源性 疾病起数、发病人数近年传染病发生起数、发病人数近年因参加生产劳动，接触有毒有害物 质发生中毒的起数、发病人数事 件 发 生 情 况近年因供学生使用的文具、娱乐器具、 保健用品、学校体育场地和器材不符合 卫生和安全要求，导致的伤害事故起数 、发病人数注：大、中专技工学校无教室人均面积、课桌椅两项检查指标。 合格标准应当符合国家学校体育卫生条件试行基本标准 、 中小学校教室换气卫 生标准 、 中小学校教室采光和照明卫生标准 、 学校课桌椅功能尺寸等要求；被抽取 教室检查时以现场随机抽查为主。 教室微小气候，南方地区学校无采暖问题，如被抽查学校无新装修问题，可作缺项 处理。中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技术学校等学校。普通 高等院校包括大学、学院、高等专科学校、高等职业学校。