消化道出血的临床评估和护理

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1、消化道出血的临床评估和护理 * 作者:韩惠芳 耿亚琴来源:(南京医科大学附属常州第 2 人民医院急诊科 江苏常州 213000) 【关键词】 消化道出血 评估 护理 消化道出血是胃肠疾病最常见的急症之一，占内科住院病人的 2%3%，尤其是上消化道大 出血,主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命.尽管近年 来在治疗上，包括中西医药物治疗、内镜和手术治疗等，方法均有改进与提高,然而病死率 仍在 10%左右，临床实践表明，除及时、正确的诊疗外，加强临床症状的观察、科学的护 理对提高疗效、降低病死率有显著的作用.现将自 2005 年 5 月止 2007 年 8 月，笔者参与

2、抢 救护理 58 例急性消化道出血患者的护理体会汇报如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 自 2005 年 5 月止 2007 年 8 月，笔者参与抢救护理急性上消化道出血患者 58 例,其中男 25 例，女 13 例，年龄 16 岁84 岁.肝硬化 38 例，急性胃黏膜病变 5 例，消化性 溃疡 11 例，消化系肿瘤 4 例，均有不同程度的呕血、便血和休克症状.经过治疗护理,治愈 36 例,好转 16 例,自动出院 2 例,转外科手术 3 例,病情恶化及死亡 1 例. 1.2 消化道出血的临床评估 1.2.1 出血的判断 上消化道大量出血的早期识别:若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭

3、征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血 坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因 引起的出血性休克相鉴别.上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃 体切除而咽下血液所致者加以区别.也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、2 尖瓣狭窄 所致的咯血相区别.此外，口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时 需与上消化道出血引起的黑粪鉴别. 1.2.2 出血量的估计 失血量的估计对进一步处理极为重要.一般每日出血量在 5ml 以上，大 便色不变，但隐血试验就可以为阳性，5070ml 以上出现黑粪.

4、以呕血、便血的数量作为估 计失血量的资料，往往不太精确.因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分 血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外.因此，可以根据血容量减少导致周围循环的改变， 作出判断. 1.2.2.1 一般状况 严重性出血指 3 小时内需输血 1 500ml 才能纠正其休克.严重性出血性质 又可分为大量出血即指每小时需输血 300ml 才能稳定其血压者;最大量出血即指经输血 1 000ml 后血红蛋白仍下降到 10g/dl 以下者.持续性出血指在 24 小时之内的 2 次胃镜所见均 为活动性出血，出血持续在 60 小时以上，需输血 3 000ml 才能稳定循环者.再发性出血指

5、2 次出血的时间距离至少在 17 天.如果出血量不超过 400ml，由于轻度的血容量减少可很 快被组织滤过 500ml，失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压偏低等表现， 随出血量增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克. 1.2.2.2 脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标.急性消化道出血时血容量锐减、最初的机 体代偿功能是心率加快.小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加 回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血.一旦由于失血量过 大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态.所以，当大量出血时， 脉搏快而弱（或脉细弱） ，脉搏

6、每分钟增至 100120 次以上，失血估计为 8001 600ml;脉 搏细微，甚至扪不清时，失血已达 1 600ml 以上.有些病人 出血后，在平卧时脉搏、血压 都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量 大.如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血. 1.2.2.3 血压 血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标.当急性失血 800ml 以上时（占总血量的 20%） ，收缩压可正常或稍升高，脉压缩小.尽管此时血压尚正常，但已进入 休克早期，应密切观察血压的动态改变.急性失血 8001 600ml 时（占总血量的 20%40%

7、） ， 收缩压可降至 9.3310.67kPa（7080mmHg） ，脉压小.急性失血 1 600ml 以上时（占总血量 的 40%） ，收缩压可降至 6.679.33kPa （5070mmHg） ，更严重的出血，血压可降至 0.有 时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时 应注意排除心源性休克（急性心肌梗死） 、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血 （宫外孕或主动脉瘤破裂）.若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血. 1.2.2.4 血象 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度.但在急性 失血的初期，由于血浓缩及血液重新分

8、布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化.一般需组 织液渗入血管内补充血容量，即 34h 后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后 32h，血红 蛋白可被稀释到最大程度.如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至 7g 以下， 表示出血量大，在 1 200ml 以上.大出血后 25h，白细胞计数可增高，但通常不超过 15109/L .然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加. 2 急救与护理 2.1 心理护理 首先安排患者卧床休息，保持安静，因安静休息有利于止血.及时清除呕血或 黑便后的血液或污物，减少不良刺激，护理人员要冷静果断完成各种治疗抢救措施，关心 安慰病人 1 .针对病人的年龄、

9、文化层次，运用心理护理的各种技术和方法，施以不 同的心理护理.运用肢体语言和一切非肢体语言，包括控制、移情、信任、确认、倾听等， 使病人及其家属真切地感受到我们医护人员正在想病人所想，痛病人所痛，从而消除患者 紧张、恐惧心理.因为患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出 血.这就要求我们急诊科护理人员在平时的工作中要培养敏锐的洞察力，善于观察病人，加 强与病人的沟通与交流，积极参加继续教育、各种业务学习，提高自己全方位的业务水平， 保证在关键时刻拿得出，用得上.在某种程度上也可降低医患纠纷的发生率. 2.2 保持呼吸道通畅 是抢救消化道出血最基本的措施之一，嘱绝对卧床休息，

10、注意保暖， 去枕平卧位头偏向一侧 2 ，立即清除口鼻腔内的分泌物，去除假牙，双侧鼻导管吸氧， 氧流量 56L/分，必要时面罩加压给氧，如发生窒息应紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸. 2.3 快速补液 尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键，应迅速建立 23 条静脉通道，其 中一路补液使用输血皮条，为输血作准备.我们一般采用 1618 号静脉留置针进行静脉穿刺， 此法操作简单，穿刺速度快，容易固定，管径粗，能迅速达到补充血容量的目的适于重病 人的抢救.对穿刺困难者，可行深静脉置管或静脉切开置管输液.输液速度宜快，必要时可加 压，但对年老体弱者应注意避免输血、输液过快过多而引起急性肺水肿，如有异常及时通

11、 知医生.静脉通道应选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，以利于提高输液 速度，准确有效地使用急救药物. 2.4 采集血标本 在开放静脉通路的同时应采集血标本，及时做血常规、生化、配血，根据 化验结果初步判断病人的出血量，指导医生采取相应的治疗方案. 2.5 用药护理 遵医嘱及时、准确地用药，我们应做到沉着冷静、忙而不乱，注意三查七对， 观察输血后的反应.使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快， 如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时3 ，应及时报告医师处理.止血剂的选择，常用 立止血 1kU 加入 5ml 生理盐水中静推，并将去甲肾上腺素 8mg 加入 150m

12、l 生理盐水中分 次口服或胃内灌注或洛赛克 1 支静推，效果较好. 2.6 饮食护理 急性出血期应禁食;出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食;出 血后 3d 未解大便患者，慎用泻药.病情稳定后,指导患者要定时定量,少食多餐，避免进食粗 糙、生冷、辛辣等刺激性食物,同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡. 2.7 加强基础护理 出血期禁食的病人，需每日 2 次清洁口腔.每次呕血后,及时做好口腔护理,减少口腔中的血腥味,以免再次引起恶心、呕吐,同时能增加患者舒适感.便血病人因大便 次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮.保持床铺清洁、 干燥，呕血、便后及时清洁用物. 2

13、.8 密切观察 每 30min 测生命体征一次，有条件者进行心电、血压监护，观察呕吐物及黑 便的颜色、次数、量、性质，估计出血量及程度，准确记录 24h 出入量.应密切观察患者意 识，末梢循环、尿量等变化，注意保暖，并对呕血的量及黑便次数及时记录.如患者由于卧 位改为半卧位即出现脉搏增快，血压下降，头晕、出汗甚至晕厥，则表示出血量大，应立 即抢救. 2.9 健康教育 对出院的患者要帮助其找出诱因，生活要有规律，食用易消化食物，不要食 用刺激性食物，忌暴饮、暴食，注意劳逸结合，避免过度紧张，保持良好的精神状态，指 导患者或家属掌握有关疾病的病因、诱因，预防、治疗知识，如发现黑便或其他出血征象 应

14、及时就诊. 参考文献 1 詹妮.102 例上消化道出血患者的护理J.护理研究，2002，16（3）:161. 2 刘君会. 上消化道出血的急救与护理J.实用医技杂志，2004，8（11）:8. 3 上海医科大学.实用内科学M.北京:人民卫生出版社，1996:1347.FL)由于出血大部分存在胃肠道，单凭呕血或排血量估计出血是不准确的。临床上经验性判断出血量，出血量在 5ml 以上可产生大便隐血阳性，60ml 以上则出现黑粪，300ml 以上可致呕血，400ml 以下无临床症状，5001000ml 可产生循环代偿现象，出血量在 1000ml 以上或丧失循环血量 20%以上，则属大出血。每日出血量在 5ml 以上，粪便隐血试验出现阳性结果；黑便出现一般说明每日出血量在 5070ml 以上；胃内积血达 250300ml，可引起呕血。一次出血量不超过 400ml 时常由机体的组织液和牌血补充，并不出现全身症状；在数小时内失血量超过 1000ml 或循环血量的 20%，称之为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑蒙、心悸和血压下降甚至休克等表现。一般出血停止 3 天，大便颜色转黄，也可根据血压、脉搏、神情、腹部情况、血色素、周围血象、红细胞压积情况加以综合判断。