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1、 中 国 医 学 创 新 第1 o 卷第3 6 t) J ( 总 第2 8 2 J ) 2 0 1 3 年1 2 月 临床与实践 L in c h u a n g y u s h ij i a n 三维立体牵引对椎动脉型颈椎病颅内血流动力 影响的临床研究 宋传彬 林秀云 高晓明 王华强 刘海瑜 刘壮昌 鞠丹 宋素芳 【 摘要 】 目 的： 探讨三维立体牵引结合定点旋转复位对椎动脉型颈椎病患 者颅内血管血流动力的 影响。方法： 3 0 0 例 椎动脉型颈椎病患 者按随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组采用三维立体牵引加定点旋转复位，对照组采用普通牵引加定点旋转和针灸，1 0 d为一疗 程，3
2、个疗程后观察患者治疗前后眩晕症状、颅内动脉血流动力的改变情况及治疗疗效。结果：治疗组治疗总有效率 9 6 6 7 高于对照组的 9 0 0 0 ( P O 0 5) ，具有可比性。 1 2 诊断标准参照 2 0 1 2 年国家中医药管理局制定的 中 医病证诊断疗效标准 】 。 1 3 纳入标准( 1 )具有典型 C S A的症状 ，符合 C S A的西 医诊断， 经颅彩色多普勒超声 ( T C C S )检测 ， x正侧斜位片、 C T或 MR I 确诊； ( 2) 年龄 1 8 6 5岁； ( 3 )病程在 3个月以上； ( 4)能积极配合，完成临床观察者； ( 5)签署知情者同意书。 1
3、4 排除标准( 1 ) 合并有心、脑 、肝、肾和造血系统等 严重原发性疾病及精神病患者； ( 2 ) 不符合上述诊断标准及 纳入标准者； ( 3 )年龄在 l 8岁以下或 6 5岁以上； ( 4)妊娠 或哺乳期妇女； ( 5 ) 虽符合诊断标准但同时伴有明显的心、 脑、 肾等疾病，可能影响疗效的观察 ； ( 6 )除外眼源性和耳源性 一1 5 I 临床与实践 L in c h u a n g y u s h ij i a n 中 国 医 学 创 新 第l 0 卷第3 6 期( 总 第2 8 2 期) 2 o t 3 l 2 月 眩晕； ( 7 )不能坚持治疗，影响疗效观测者； ( 8 )除外椎
4、动 脉第 1 段 ( 进入第 6 颈椎横突孔以前之椎动脉 ) 受压所引起 的基底动脉供血不全； ( 9 ) 除外神经官能症与颅内肿瘤等。 1 5 检测方法 1 5 1 颅内动脉血流动力学 ( T C D)检测颈部血管 B超检 查采用德 国D WL 公司生产的彩色多普勒 ( C D F I ) 检测仪。 操作由威海经济开发区医院彩超室完成。探查患者双侧大脑 中动脉 ( M C A) 、大脑后动脉 ( P C A) 、大脑前动脉 ( A C A) 、 椎动脉 ( V A) 、基底动脉 ( B A)的频谱多普勒血流参数 ， 包 括收缩期最大峰值流速 ( V m a x ) 、舒张末期最小峰值流速 (
5、 V m i n) 、阻力指数 ( R I ) o 1 5 2 颈椎侧位 x线片采用新一代柯达 D R 3 0 0 0数字化 x 拍片机，拍摄标准中立位及侧位 x线片。要求受检者双肩自 然下垂 ，双眼平视，中心线对准 C ，投照距离 1 5 m，硬腭 与 x线片的上缘平行。 1 6 治疗方法 1 6 1 治疗组采用三维立体牵引治疗仪加定点旋转复位 法。三维立体颈椎牵引仪可沿患者脊柱纵轴方 向、人体的 冠状位、矢状位的不同角度牵引，而且在颈后设有顶板与 水平牵引力形成立体的合力，从而纠正各种不同角度 的曲 度异常。三维立体牵引床为本科 自行研制的卧式牵引床。 本技术 已申请专利。患者取仰卧位 ，
6、采用三维立体牵引治 疗仪。根据患者颈椎正侧位 x线平片示的曲度、以及患者 体重、体质的不同，采用不同角度、力度牵引 2 0 mi n 。继 而患者取坐位，颈部 自然放松，医者采用按法、揉法等放 松手法放松颈部软组织 3 5 mi n ，嘱患者身体后依在术者胸 前，头部 ( 以患者颈椎左侧弯为例 )向右侧旋转至最大限 度 ，术者以左手拇指抵住患者颈椎凸点或压痛点，右手及 前臂经患者下颌伸至患者左侧面颊 ， 固定头部 ， 嘱患者放松 ， 左手拇指及右前臂同时用力 ，此时可听到一声或多声弹响。 复位后，嘱患者静卧 1 0 mi n 。根据患者体质及病情轻重采 用 1次 ， d或隔 日1次进行治疗 ，
7、1 0 d为一疗程，最多不超 过 3个疗程 。 1 6 2 对照组传统坐式牵引加定点旋转复位加针灸的方 法。患者首先进行传统坐式牵引 2 0 m i n ， 然后行定位旋转复 位法，再行针灸，留针 2 0 mi n 。1 0 d为一疗程，休息 2 d 后 进行下一疗程。最多不超过 3 个疗程。 1 7 评价标准及观察指标两组均治疗 3 个疗程后复查。 1 7 1 颈性眩晕症状与功能评估量表采用颈性眩晕症状与 功能评估量表 ，患者分别与治疗前、治疗后填写。观察患 者眩晕程度、眩晕频度、眩晕持续时间、头痛、13常生活及 工作情况和心理及社会适应能力等的变化。满分 3 O分； 0分 症状最严重。对治
8、疗前后的积分睛况进行比较。 1 7 2 总体疗效标准总体疗效标准，参照 临床疾病诊断 依据治愈好转标准 ， 分为显效、 有效和无效。显效 ： 治疗后， 临床症状消失，颅内血管血流动力学情况明显改善 ，随访 3 个月无复发；有效：治疗后，症状基本消失 ，颅内血管血流 动力学情况有所改善；无效：症状及颅内血管血流动力学无 一1 6 一 改善。总有效 ：显效 +有效。 1 7 3 影像学评价标准通过在颈椎侧位 x线片上测量颈曲 值以观察颈曲的改变。测量方法采用 B o r d e n 测量法，目 自 枢椎齿突后上缘到 c ， 椎体后下缘画一直线，从此线至 c 椎 体后缘画一垂直横交线 ，测量此横交线
9、的数值即为颈曲值 ， 其正常值为 ( 1 25 )mm， 1 7 m m为曲度变大， 7 m m为 曲度变直，0 m m为曲度消失，负值为反弓。以颈椎侧位片 上齿状突处于水平方向为颈椎中间位。为缩小误差，由两位 医师按同样方法测量，取两者均值。 1 7 4 颅 内动脉血流动力学指标包括 MC A、P C A、A C A； 颈动脉包括 V A 、B A的收缩期 V m a x 、舒张末期 V m i n 及 R I 。 1 8 统计学处理采用 S P S S 1 5 0统计学软件对数据进行处 理，计量资料以 ( 面 s ) 表示 ，比较采用 t 检验，计数资料 采用X 。 检验，以P 0 0 5
10、 表示差异具有统计学意义。 2 结果 2 1 两组总体疗效 比较治疗组治疗总有效率 9 6 6 7 高于 对照组的 9 0 0 0 ， 差异具有统计学意义 ( P = 0 0 0 5) ， 见表 1 。 表1 两组总体疗效比较 与对照组 比较 ，P 0 0 5 2 2 两组颈性眩晕症状与功能比较两组治疗后症状与功 能均有所改善，且治疗组较对照组更为明显 ( P 0 0 5) ，见 表 2 。 表2 两组治疗前后总积分比较 ( 4 - s ) 分 与本组治疗前比较， P 0 0 5 ；与对照组治疗后比较，P 0 0 5 2 3 两组颅内血管血流动力学变化丽组治疗后颅内动脉 收缩期 V ma x
11、、R I 均降低；舒张末期 V mi n均升高，见表 3 表 7 。 表3 两组MC Aa n 流动力学变化( 4- s ) c m s 与本组治疗前比较， P 0 0 5 ； 与对照组治疗后比较，P 0 0 5 表4 两组A C A I 1 流动力学变化 ( 4- s ) e m s 与本组治疗前比较，P 0 0 5 ；A 与对照组治疗后比较，P 0 0 5 Me d i e a l l n n o v a t i o n o f Ch i n a Vo 1 1 0， No 3 6 D o e 。 2 01 3 中 国 医 学 创 新 第1 0 卷第3 6 期( 总 第2 8 2 期) 2
12、0 1 3 年1 2 月 临历 与实践 L i n c h u a n g y u s h ij ia n 表5 两组P c A 血流动力学变化 ( 4 - s ) c m s 与本组治疗前比较，P 0 0 5 ；与对照组治疗后比较，P 0 0 5 表6 两组v a i n 流动力学变化 ( 4-s ) c m s 与本组治疗前比较，P 0 0 5 ；与 对照组治疗后比较，P 0 0 5 表7 两组B A 血流动力学变化 ( 4- ) c m s 与本组治疗前比较，P 0 0 5 ； 与对照组治疗后比较， P 0 0 5 2 4 两组颈椎曲度变化情况两组治疗后颈椎曲度平均值 比较差异具有统计学
13、意义 ( P 0 0 5 ) ，见表 8 。 表8 两组颈椎曲度平均值比较 ( 4-s ) mm 与本组治疗前比较， P 0 0 5 ；与对照组治疗后比较，P 0 0 5 3讨论 C S A主要是由于颈椎的退行性改变 ，引起椎骨内外平衡 失调 ，直接压迫或刺激椎动脉，或者引起血管管径和走行改 变，导致大脑基底动脉血流障碍，供血不足。据中国康复医 学会第七次全国颈椎病学术会议的消息 ， 我国颈椎病的发病 率为 7 一 1 0 ，5 0 6 0 岁人群 中发病率为 2 0 一 3 0 ，6 0 7 0 岁人群发病率为 5 0 。有统计表明，颈椎病 中C S A的发炳 率约为 4 0 5 0 ，且近
14、年来，发病率呈上升趋势，而发病 年龄呈下降趋势。 C S A发病机理至今仍存在争议，概括起来有 ：颈椎节 段失稳 ；机械压迫椎动脉 ；交感神经受刺激 ；血管硬化及 痉挛等。 颈椎节段失稳 ， 主要体现为寰枢关节失稳或者第 3 、 4 、5颈椎的水平角度位移 ；机械压迫椎动脉则常常出现于 第 1 、2 、5 颈椎附近 ，这与椎动脉走行与横突孔、椎体之 间的相对位置在解剖学上毗邻密切相关 ；交感神经受刺激 则主要 由于支配椎动脉的交感神经兴奋引起的血管收缩 ， 这些交感神经业分布于颈部，颈部软组织的劳损与退行性 病变时引起这些交感神经兴奋的主要原因；椎动脉血管本 Me d ic a l In n
15、o v a t i o n o f Chin a V o 1 1 0， N o3 6 De c ，2 01 3 身的硬化、痉挛和闭塞往往源于一些全身性疾病，如动脉 粥样硬化等 5 - 7 1 o 通常的坐位牵引有助于拉伸椎间距离，但是由于其牵拉 方向固定，在拉开椎间隙，松解痉挛的同时 ，又可能造成新 的损伤与痉挛。在卧位下，通过三维立体牵引，结合定点旋 转复位，可以使患者的颈部在保持最大程度放松的前提下， 依照正常的解剖结构关系进行椎体间的牵拉，纠正寰枢椎错 位，有效地松解横突间肌、横突间韧带；消除局部粘连、硬 结与肌肉痉挛状态 ；其治疗过程中包含着针对上述所有 发病机理的应对手段 ，因而可以有效缓解椎动脉受压，改善 颅内动脉供皿不足。本研究结果也证实了其治疗效果 ：运用 三维牵引的治疗组 ， 治疗前后颅内血流动力具有显著性差异， V m a x 、R I 均降低 ； V m i n 均升高；治疗组总体疗效与对照组 比较差异有统计学意义 ( P 0 0 5) 。上述结果提示，患者内 血管紧张度降低 ，脑动脉血液供应治疗
