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1、第三章 急诊护理管理规范第一节 急诊护理管理制度一、急诊病人护理服务程序1护士对急诊就诊的病人进行必要的监测， 评估病情危急程序，给予急诊挂号卡，并及时安排病人分科就 诊。2若由急救车送入，护士应立即奔赴急救车，询问缘 由，接诊病人，根据病情立刻做好抢救、治疗准备 。3需立即抢救者，应立即送入抢救室或就地抢救。对大批抢救病人，应迅速通知科主任、护士长，积极组织抢救。4经初诊后需会诊者，应立即请有关科室会诊。需扩创、换药、手术及监护者，应做好相应的准备和处 置工作。5经抢救稳定后，根据医嘱分别送往监护室、观察室、病房或转院。转送前需事先联系，危重病人须由医 护人员护送，并 带必要的急救物品、药品
2、和设备。第二节 急诊分诊管理一、分诊工作程序（一）接诊病人到达急诊后，护士应立即查看病情，安排病人坐在候诊椅上或躺在床上，根据病情的轻重缓急安排到不同的就诊区域，决定进一步的处理。对救护车送来的病人或其他严重疾病的病人，分诊护士应主动到急诊大门口接待。在就诊过程中，护士要主动热情，做到心中有数， 对病重紧急的病人及 时通知有关医生和护士参加抢救，对尚未就诊的病人耐心做好解释工作，并在候诊过程中密切观察病情变化。（二）病情评估1评估原则突出重点，紧急评估和快速分类。2分诊评估运用的方法与技巧。（10 分析病人主诉：分诊护士要对病人强调的症状和体征进行分析，但不宜做诊断。除耐心仔细地听取病人的主诉
3、外， 还要用眼、耳、鼻、手进行看、问、 闻、触的初步评估，并使之成为 一种观察病人的习惯。 用眼去看：主诉的症状表现程度如何，哪些症状病人未提到，观察病人的面色有无 苍白、 发绀、颈静脉有无怒张等。 用手去摸：测脉搏，了解心率、心律变化及周围血管的充盈度，探知皮温、毛细 血管充盈度；触疼痛部位， ，了解涉及及范 围 和程度。用鼻去闻：病人是否有异样的呼吸气味，如酒精味、呼吸的酸味、化脓性伤口的气味等。用耳去听：听病人的呼吸、咳嗽有无异常杂音或短促呼吸。此餐， 诱导问诊可能使你得到最有价值的主诉，诱导问诊 的基础在于护士的观察，用这种方法来证实可能的判断。（2）Larry Weed 的 SOAP
4、 公式： S（subjective ，主诉）：收集病人告诉的所有资料。O（objective ，观 察）：实际上看到的是什么。 A（assess，评估）：综合上述情况对病情进行分析与判断。P（plan，计划）：组织抢救程度和进行专科分诊。SOAP 公式简单易记，有很多的实用效果，是分 诊工作中常用的方法之一。（3）PQRST 公式：本公式常用于疼痛病人的 评估。P （provokes，诱因）：疼痛的诱因是什么，怎样可使之 缓解，怎 样会使之加重。Q （quality，性 质）：疼痛是怎样的，病人是否可以描述。 R（radiates，放射）：疼痛位于什么地方，是否向其他部位放射。S （sever
5、ity，程度）：疼痛的程度如何，如果把无疼痛至不能忍受的疼痛对应为 110 的数字，病人的疼痛相当于哪个数字。 T（time，时间）：疼痛的时间有多长，何时开始，何时终止，持续多长时间 。3评估内容（1）一般情况评估：包括年龄、性别、活 动能力、姿 势 、语言能力、行为、面部表情、呼吸、气味、伤口等 评估。（2）生命体征：包括气道、呼吸、循环、体温、有无出血。（3）清醒程度：可用 AVPU 评分， 评估双侧瞳孔变化，包括 对光反应、大小、是否相等。AVPU 方法是一种描述意 识的简单方法： A：警觉（alert）；V ：对声音刺激的反应（responds vocal stimuli）；P：只对
6、疼痛反 应（responds only painful stimuli）；U：无反应（unresponsive）。格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale , GCS）是更详细的神经系统评估，它能快速、准确地监测病人。在分诊评估时比 AVPU 相对要繁琐， 详见表 3-3-1。表 3-3-1 GCS 昏迷计分标准睁眼反应（计分） 言语反应（计分） 运动反应（计分）自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼吸睁眼 3 答非所问 4 刺痛能定位 5刺激睁眼 2 胡言乱语 3 刺痛能躲避 4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛肢体屈曲反应 3不能发音 1 刺痛肢体过伸反就在 2不能运动 1
7、（4）皮肤情况：评估皮肤色泽、温度、有无淤斑等。（5）不同病人的评估重点：对头部外伤或脑血管意外病人需 评估有无颅内高压症状， 评估双侧瞳孔。 对外伤病人应评估头 部、颈部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外伤情况及有无出血。 对急腹症病人应 评估腹痛的性质、持续的时间、部位、有无伴随症大辩论、年龄大者应排除心肺问题 。对疼痛病人要评估疼痛持续时间、部位及有无放射痛，鉴别一般胸痛、心 绞 痛和心肌梗死。对昏为病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为脑血管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。（三）创伤评估和评分法1创伤评估法对病人的评估包括初步评估和进一步评估。（1）初步评估：即 ABCs 评估。 A：颈
8、椎制动和气道维持（airway）；B：检查呼吸和通气（breathing）； C：检查循环、控制出血、建立循 环（circulation）；D：神 经系 统状况意识水平（disability），意识、瞳孔；E：暴露和环境控制（exposure/environment control）。（2）进一步评估：从头到脚评估步骤（见表 3-3-2）。表 3-3-2 创伤进一步评估表评估方面 评估内容 危及生命情况病史和损伤机制了解损伤过程的病史，明确损伤机制头面部头面部有否撕裂、挫伤、面色，再评估瞳孔、严重颅脑外伤、意识水平；检查颅脑损伤；脑疝耳、口腔（出血、脑脊液漏颈部检查颈椎压痛、畸形、肿胀、气管移
9、位、颈静脉怒张、皮下气肿颈椎骨折胸部胸部是否挫伤、胸廓呼吸运动是否对称、有无反常呼吸，检查有无压痛、骨擦音、皮下气肿（捻发音）；听诊：两肺呼吸音是否对称，有无温啰音，心音是否遥远；叩诊：有无高清音、浊音反常呼吸；张力性气胸；大量血胸；心包填塞；开放性气胸腹部腹部有否挫伤、膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张；听诊：腹内肠鸣音情况；叩诊：有无移动浊音开放性腹部损伤；大出血骨盆 有无压痛、不稳定 骨盆骨折四肢有无畸形、肿胀、骨擦音，活动情况及感觉股骨骨折脊椎 有无肿胀、压痛、畸形、瘫痪 脊椎骨折；脊髓休克2创伤评分法评估创伤严重程度的方法有 CRAMS、TS 评分法和 ISS，其中最简单的一种是 CRAMS
10、。CRAMS 评分法中 CRAMS 分别代表评分时检测的 5 个部分的首写字母。C：circulation，循环； R：respiration，呼吸； A：abdomen，腹部；M：motor，运动；S：speech ，语言。将 5 个部分的得分相加，以总分区别创伤轻重（见表 3-3-3）。表 3-3-3 CRAMS 评分法检测项目 评分循环毛细血管再充盈正常，血压100mmHg毛细血管再充盈延迟，或血压为 85100mmHg毛细血管无再充盈，或血压85mmHg210呼吸正常异常（呼吸费力或表浅）无自主呼吸210胸腹部无压痛有压痛腹壁紧，连枷胸或胸腹癌贯穿210运动正常对痛刺激反应或去大脑强直
11、对痛刺激无反应或去大脑强直210语言正常错乱不能理解的言词210注：得分8，重度创伤；得分9 ，轻度创伤。（四）分诊分诊是指对病人作必要的护理评佑，初步判断疾病的类别和病情的轻重缓急，并安排合适的救治程序或相应的专科就诊，发现传染病病人应立即隔离或转到传染病专科医院。分诊的主要目标是在大约 5 分钟内，以简单而迅速的评估来分辨及找出（明显的）需要接受急救的病人，明确：现存问题；评细的资料；生命体征评估；指定优先次序及治 疗范 围。鉴别“急危”症的类别 后，应尽快到复苏室实施急救及提供资料做下一下治疗分诊评。分诊时可根据病情的轻重缓急决定就诊顺序，对不同分类用不同颜色做标记以示区分。病情的分类或
12、分 级如下。病情分类（分级）见表 3-3-4。表 3-3-4 急诊分诊类别表分诊种类一类急危症二类急危症三类急危症四类急危症五类急危症生命体征不稳定 边缘 尚稳定 稳定 稳定定义病人受重伤而有生命危险，或生命体征不稳定需马上急救病人有潜在的生命危险，生命体征欠稳定，需紧急治疗和密切观察病人受重伤，但生命体征尚稳定紧急但情况仍稳定，没有严重并发症，故仍可等待病人情况属轻微并稳定，可等待，需安排初级照顾清醒程度无创伤，对痛有或少许反应，GCS 评分为310 分能进行语言沟通警觉的分诊种类一 类急危症二 类急危症三类急危症四 类急危症五类急危症呼吸情况呼吸停止呼吸衰竭呼吸道阻塞喘息神智改变给氧时Sp
13、O2 低于85%言语困难呼吸辅助肌呼吸呼吸困难气促不能平卧轻微喘鸣音轻微呼吸困难病人曾有哮喘发作，但没有喘鸣音血压测不到低血压，即根据年龄及性别（成人收缩压120 次/分，毛细血管充盈试验2秒，皮肤湿冷血压高轻微神经系统征象如头晕、头痛血压稍高无症状无症状生命体征稳定体温（成人）高热并有抽搐对痛有或轻微反应颈项强有、神智状况改变、虚弱寒战，伴有腹痛、胸痛、呼吸短促体温（儿童）高热惊厥 高热 轻微烦躁或分诊种类一 类急危症二 类急危症三类急危症四 类急危症五类急危症意识不清 急性病容 疲软出血大出血低血容量性休克大咯血有失血性休克征象咯血不能控制的小量流血咖啡色呕吐物黑便血红蛋白10 mmHg（
14、1.33kPa），则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度、输液量或采取其他相应措施。少数重症感染患者 虽 CVP1520mmHg(1.9952.66kPa)表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输液或 严格控制输液速度，并快速给予洋地黄制剂和利尿药或血宇航局扩张剂。4如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大 肿瘤或腹部大手 术时，利用股静脉插管测量的 CVP 可高达 250 mmHg(33.25kPa)以上， 这不能代表真正的 CVP。第十四节 非同步电复律除颤术一、适应证1室颤。2无脉性室速。3尖端扭转性室速。二、术前准备 1施术者着工作衣，戴工作帽、口罩。2除颤器、电极板
15、、 导电糊或生理盐水垫。3急救药口、氧气、吸引器、气管插管、心电图机等。三、操作方法电除颤的操作步骤是：1首先通过心电图监测确认存在室颤。2打开除颤器电源开关，选择按钮应置于“非同步”位置。3电极板涂上导电糊或包以数层浸过盐水的纱布。4将电极分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋前线第五肋间，并用力按紧， 压力感受器会提示是否按紧。5按下“充电”按钮，将除颤器充电到所需水平。6按紧“放电”按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮。7放电后立即观察患者的心电图， 观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤。8除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干 净，收存备用。四、并发症及其防治（一）皮肤灼伤可见局部红斑，尤
16、其是操作时按压不紧、 导电糊不足时尤为明显。通常无需特殊处理。（二）心律失常多数除颤后即刻出现心律失常，主要有各种期前收缩（早搏）和逸搏，分钟为电刺激和窦房结暂时受抑制所引起，无需特殊处理。但如出现室早频发呈二联律或短阵室性心动过速（CT），可静注利多卡因治 疗。（三）心肌损害临床表现为局部性 ST 段抬高，血清 GOT、LDH、CK 轻度升高，血沉上升，低热，血 压暂时性轻度下降等。心肌损害的程度与除 颤能量、 电极面积及两电极安置的距离有关。因此，应避免使用不必要的高能量，宜用适当的 电极，并避免两有为距离过近。（四）呼吸抑制通常持续 12 分钟，予以人工呼吸可见迅速恢复。（五）急性肺水肿常在电击后 13 小时内发生，可能是经电击后虽恢复了窦性心律，但左心房、室功能不
