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1、小儿结核病的研究进展一、总论 近十年来，结核病发病率在全球范围内出现严重反弹。我国是发展中国家，广大农村地区 医疗条件较差，卫生知识不够普及，结核病发病率较高。尤其是小儿结核病，如不及时诊断和 治疗，会造成严重后果，应引起临床医师的高度重视。临床特征小儿最常见的结核病是原发性肺结核，一般无特异性症状和体征。许多结核病患儿是在与 结核患者接触后进行体检时发现。婴儿症状比年长儿明显，主要是发热、咳嗽、盗汗及体重不 增。年长儿主要表现为低热和结核中毒症状，呼吸系统症状多不明显。肺外结核的临床表现多 样，与其受累的器官有关。死亡原因以结核性脑膜炎最多。 诊断 1、应仔细询问患儿的免疫接种史及结核病的接
2、触史。小儿患者半数以上可问到与结核病 人接触的病史，婴儿接触的人较少，故容易问到，儿童接触面广，应从家族内和家族外详问。 2、结核菌素试验 对小儿结核病的诊断至关重要。5 PPD皮试硬结直径15mm者说明 为结核的自然感染。如反复结核菌素试验为阴性，对小儿结核病的诊断应持高度谨慎态度。在 判断结核菌素试验结果时，应注意由于机体免疫功能低下或受抑制所致的假阴性反应，如部分 危重结核患者和急性传染病患者；严重的营养不良；应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治 疗时；原发或继发免疫缺陷病等。其假阳性反应主要是由于非典型分枝杆菌感染所致。总之， 结核菌素试验阳性、可疑和阴性反应之间不可能有精确的科学分界
3、线，因此对反应结果判定切 忌教条，要具体情况具体分析才能避免误诊和漏诊。 3、胸部X线检查 仍是诊断结核病的主要手段之一。当胸片异常但其病理性质不明时， 可作CT或磁共振(MRI)检查，有助于明确诊断。 4、纤维支气管镜检查 可对支气管内膜结核快速做出诊断，特别对临床及胸片表现无明 显改变者，纤维支气管镜检查更具有诊断意义。经纤维支气管镜吸出肺泡液和支气管活检对其 诊断也很有帮助。 5、结核菌检查 从痰、胃液、脑脊液和浆膜腔液中找到结核菌是重要的确诊手段。目前， 抗酸染色仍是结核检查的主要方法。由于婴幼儿不会吐痰，常将痰液咽下，对此，或将其清晨 空腹胃选出液立即用10%碳酸氢钠缓冲，冷冻保存，
4、并在采取后4小时内直接涂片或进行结核 培养或动物接种，可提高小儿结核的检出率。而应用Bactec系统快速作结核菌培养和药敏鉴定。 本试验可检测痰、CSF或其他体液，培养结核菌阳性时间平均为12.05天，较传统培养法缩短一 半时间。 6、血清结核抗体检测 ELISA法检测结核抗体是一种快速、简便的检查技术。具有一定 的特异性和敏感性，但也存在着假阴性和假阳性问题。经数十年的努力，其特异性和敏感性有 了进一步的提高，可作为结核病的辅助诊断方法。有人认为对重症结核的诊断价值大于PPD皮 试。 7、PCR技术 本法具有快速、敏感和特异性强的优点。但目前存在最大的困难是易出现 假阳性结果，是当前急需解决
5、的问题。 8、血沉检查 虽无特异性，但对判定病情的活动性还是具有一定的意义。 由于小儿结核病临床表现差异较大，胸部X线又缺乏特异性，结核菌病原学诊断又较为困 难，给小儿结核病的诊断带来了一定的难度，易造成误诊或漏诊。目前临床医师能获得的有关 诊断条件包括卡介苗接种史；结核病接触史；临床症状和体征；胸部X线、CT或MRI等 的肺部表现；痰液或其他体液中结核菌检查或抗原检测；PPD皮试；血清结核抗体检测； 血沉；纤维支气镜检查等。在排除卡介苗接种后影响，第6或第7条阳性似可作为结核感染 者考虑，再加上其他1-2项阳性结果，似可考虑结核病的存在。总之，要综合分析全面考虑最 后做出诊断。 结核病误诊的
6、原因造成结核误诊的主要原因有：医务人员对结核病警惕性不高，对患儿的卡介苗接种史和 结核病接触史询问不详细、不认真。对有接触史的患者，首先应想到患结核的可能；对小儿 结核病的临床特点缺乏了解，对其临床表现的多样性理解不深；对卡介苗接种史过分依赖， 以为接种了卡介苗就不患结核病；对X线胸片认识不够，过分依赖放射科的报告。将不典型 胸片的结核改变误诊为肺炎。肺外症状分散了医务人员的注意力，往往以“症状”诊治疾病， 忽略了疾病的本质；滥用肾上腺皮质激素，掩盖了结核病的症状，导致了结核的扩散；对 结核菌素试验认识不够，PPD皮试阴性不能排除结核；寻找细菌学证据的力度不够，满足于 临床诊断，最终造成误诊或
7、漏诊。 结核病的分类 1、原发性肺结核（代号：型）：原发型肺结核为原发结核感染所致的临床病症，包括 原发综合征及胸内淋巴结结核。 2、血行播散型肺结核（代号：型）：此型包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺 结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。 3、继发性肺结核（代号：型）：继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型，可出现以 增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理变化。 4、结核性胸膜炎（代号：型）：为临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。在结核性胸 膜发展的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 5、其他肺外结核（代号：型）：其他肺外结核按部位及脏器
8、命名，如骨结核、结核性 脑膜炎、肾结核、肠结核等。 治疗 1、一般治疗 患儿适当休息，除非病情严重，不强调卧床休息。营养方面应吃平衡饮食： 牛奶、鸡蛋、肉类、豆类、蔬菜、水果及五谷杂粮，随经济条件选用。不必强调用什么滋补品 类。患儿的居室应保持清洁和通风。 2、抗结核药物治疗 1) 抗痨药物和剂量 常用的抗痨药物有异烟肼(INH)，每日10-20mg/kg(1000106/L，其中 1/3病例以中性粒细胞为主；糖含量减少，氯化物也降低，两者同时降低为结脑的典型改变； 蛋白含量增高，一般多为1-3g/L。对CSF改变不典型者需重复化验，动态观察。结核菌素或 结核菌纯蛋白衍化物（PPD）皮试：阳性
9、有助于结脑诊断，应尽可能早做，甚之重复做。但也 有部分患儿皮试为阴性。X线胸片检查，胸片的改变对结脑的诊断有重要意义。大约80%以 上的结脑患儿胸片有活动性结核病的改变。因此儿科医师不但要看放射科的X线报告，还应自 已阅读胸片，有助于减少误诊和漏诊。头部CT或MRI检查：对结脑的诊断和治疗均具有重要 意义。CT检查有助于治疗方法的选择，可定期监测疗效和推断预后。MRI显示解剖结构比CT更 清楚，但费用明显高于CT，故对结脑患者应首选CT。其它检查：A、结核杆菌抗原检测：应 用单克隆抗体或ELISA法检测结核杆菌抗原国内外均有报道，但敏感性和特异性各家报道不一， 且有一定的假阳性。B、CSF中酶
10、学检查：CSF诸酶中，检测较多的是腺苷脱氨酶（ADA）和溶菌 酶（LZM） ，结脑患者上述两酶活性增高。但也有部分学者持否定态度。C、CSF中结核杆菌硬脂 酸检测：结核分支杆菌硬脂酸（TBSA）是一种特异性成分，正常人CSE中不含此成分。运用气 相色谱和质谱技术对TBSA进行检测，特异性和敏感性均较高，还能监测病情变化。D、CSF中免 疫球蛋白测定：结脑时IgG、IgA、IgM均增高，以IgG为显著。 诊断 结核性脑膜炎的预后关键在于早期诊断和及时治疗，由于不典型病例的增多，综合文献报 道，早期误诊率可高达50%-90%。如此高的误诊应引起广大医务工作者的高度重视。为了提高早期诊断率，首先应对
11、结脑有高度的警惕性。正如Miller提出“怀疑是诊断的一半” ，如首诊 医师能将结脑放在考虑之列，仔细询问病史及免疫接种史，将大大减少延误诊断的可能；应 强调避免滥用糖皮质激素和不规则或单一药物抗痨治疗。在诊断不明时，滥用糖皮质激素不但 可掩盖病情变化，还可诱发结核播散，造成严重后果。同时不规则或单一药物抗痨治疗不但不 能控制结核病的发展，还可使症状发展不典型；不能仅根据人型PPD皮试阴性或弱阳性来排 除结脑。根据文献报道，约有45%左右的结脑患者PPD皮试为阴性，这可与患儿细胞免疫功能 低下，或与使用糖皮质激素或抗组织胺药物有关。因此PPD皮试阳性支持诊断，阴性不能排除 结核；正确评价CSF
12、结果的意义。首诊医师往往由于首次脑脊液检查因其不典型或正常者而 误诊为化脑、病脑等。由于CSF常规、生化可无特异性改变，而涂片及培养结核菌的检出率低， 因此有必要反复动态的观察CSF的改变，条件允许时加作一些特殊检查，以减少误诊。如因1-2 次查CSF细胞数正常而放弃结脑的诊断，将会造成误诊。因此对怀疑结脑患儿的CSF应反复多次 涂片找抗酸杆菌及培养，以尽快明确诊断。积极寻找肺结核或其它器官结核证据。胸部X线 片找到结核病灶，尤其是粟粒性结核对诊断很有帮助，故该检查不仅要列入常规，还要反复多 次摄片进行动态观察。头部CT和MRI：CT和MRI检查对结核的诊断虽无特异性，但能显示颅内 病变的部位
13、、范围和判断病型、病期、病变的程度和有否合并症，有助于动态观察疗效，对合 理治疗和预测预后能提供准确可靠的依据。因此当患儿有不明原因的呕吐、抽搐、瘫痪或性格 改变，有结核中毒症状或结核病接触史，就应高度怀疑结脑。脑脊液的常规检查和结核菌病原 学检查是其确诊的依据。在诊断过程中，结脑应注意与化脓性、真菌性脑膜炎及病毒性脑炎、 颅内肿瘤进行鉴别诊断。有关颅内感染性疾病的病因诊断有时较困难，结核性脑膜炎，化脓性 脑膜炎，病毒性脑炎和新型隐球菌脑膜脑炎的临床表现，CSF的改变及病理过程有相似之处， 这就要求我们在诊断各种类型的脑膜炎时，一定要特别谨慎，以防误诊。尤其是早期病毒性脑 炎与结核性脑膜炎的临
14、床表现难以区别。大部分结脑早期误诊为病脑，因此当诊断不清时其处 理的原则是：先用抗结核药物治疗，然后完善各种检查；不使用肾上腺皮质激素治疗；鞘内不 注射任何药物，以免引起CSF成分的改变增加鉴别诊断的困难。 治疗 1、抗结核药物的应用：应用抗结核药物对结脑患者至关重要。原则是：早期、联合、足 量、长期、分阶段。对疑有耐药的病例应及时换用二线药物。推荐化疗方案有：异烟肼 （H）+利福平（R）+吡嗪酰胺（P）+链霉素（S）4个月；P+R+H+乙胺丁醇（E）4个月； R+H+E 4个月。早期病例也可用12个月短程化疗，个别或少数晚期病例可适当延长4-6个月。 总疗程不少于12个月，或待CSF正常后继
15、续治疗6个月。 2、激素的用量疗程：对急性期患者多用短期突击大剂量激素，以求迅速控制炎症反应， 对重症患者常采用静脉滴注给药。病情好转后改用口服强的松。待临床症状明显好转，病情稳 定时开始减量。总疗程8-12周，一般不超过3个月。激素减量过程中，有时因减量过快脑膜炎 尚未得到控制，或由于患者对激素产生依赖，可重新出现脑膜剌激或颅高压症状，CSF化验也 可出现反跳现象。观察数日后，如此种情况仍未改善，应增加激素用量至最低有效量，待上述 症状完全消失、CSF基本恢复到原来水平时再缓慢减量。 3、颅高压、脑水肿、脑积水和脑疝的临床处理：（1）脱水与利尿：常用的脱水剂有甘露 醇、高渗葡萄糖和甘油。利尿
16、剂有速尿和醋氨酰胺。 （2）侧脑室穿剌及引流术：患儿出现脑疝 先时可进行侧脑室穿剌引流，以抢救患儿生命。 预后 结脑的预后与下列因素有关：（1）治疗早晚：因抗结核药物能治疗可逆性病变而不能使 不可逆的病变复原，故强调早期诊断，早期、彻底治疗；（2）结脑病期和病型：早期、浆液 型预后最好，晚期、脑膜脑炎型预后型最差；（3）年龄：小婴儿起病急，发展快，病死率高； （4）结核菌耐药性：多重原发耐药菌已成为影响结脑预后的重要因素。三、血行播散型肺结核小儿感染结核菌形成原发病灶后，由于其免疫功能不够完善，易发生血行播散形成全身性 结核病，其中血行播散性肺结核是其重要部分。严重威胁患儿的身体健康。同时因滥用免疫抑 制剂和免疫缺陷病的增加，发病可能增多，且临床表现更不典型，易造成误诊。因此加强临床 医师对本病的认识，具有十分重要的意义。临床特征结核菌由呼吸道传入肺部后，如患儿年龄小，感染菌量大，抵抗力弱，病变可恶化，病灶 扩大，形成原发空洞，并可发生淋巴管和血行播散；支气
