GSK事件·医疗改革·职业精神——以药养医该彻底结束了

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1、皇里塑 ! 曼 里 ： 垦 墼 堇 ： 里些 医学与哲学 2 0 1 3 年 1 2 月第 3 4 卷第 1 2 A期总第 4 9 0 期 专题 讨 论 GS K事件 医疗改革 职业精神 以药养 医该彻底结束 了 北京 大学 医学部 医学伦理 学教研 室 丛亚丽 “ 以药养 医” 是 指 以卖 药 收益 成 为 医 院 和 医生 的 主 要 收 入 来 源 ， 通 俗 地 讲 ， 就 是 医 院 和 医 生 主 要 靠 卖 药 ( 注 ： 其他还包括医疗器械等) 赚钱来养活 自己。这是源 于 1 9 8 1年 3月 ， 为扭 转卫 生 机构 不 善 于 经 营 核算 的局 面 ， 卫 生 部下

2、 发 了 医院经 济 管 理 暂行 办法 和 关 于加 强卫 生机 构经 济 管理 的意 见 。于是 ， 以“ 只 给政策 不 给 钱” 为 主导思 想 和 以“ 建 设 靠 国家 ， 吃饭 靠 自己” 为 主要 精神的第一次医改， 有效地刺激医院创 收， 弥补收人 的 不足 。 以药 养 医的具 体表 现 为 ： 医疗 费用 中药 品费用 所 占 比重 很 高 ， 全 国 平 均 在 4 5 左 右 ； 尽 管 医疗 总 费 用 占 G DP的比重只有 4 7 左右 ， 在同等发展水平 国家中属 于偏 低水 平 ， 但 药 品费 用 占 GDP的 比重 在 2 左 右 ， 是 世界 上最 高

3、 的 国家之一 ； 药 品价 格越 高 ， 购销 量越 大 ； 药 品供 货 商针对 医 院 的返 利 现象普 遍存 在 ， 其 中药 品采购 款回款周期长达 6个月 1 2个月 ， 相 当于药 品供应 商 长期 向医院提 供一 笔无 息贷 款 ， 这实 际上 是一 种 隐性返 利 ； 另外 ， 回扣现象普遍存在 ， 由此导致 的过度用药 、 滥 用药 现 象也很 严 重 。需 要 指 出的是 ， 所谓 “ 以药养 医” 的 收益 ， 绝 不止 政策 规定 的 1 5 的药 品加 价 。于是 ， 医 院 在需 要赚 钱来 养 活 自己的 时期 和药 业 追 求 利 益 的根 本 目的一拍 即合

4、 ， 很 好地 有 机 结 合 起 来 ， 但 这 与 医疗 行 业 本身的患者利益至上的服务理念在根本上产生了冲突 ， 也构成了医患信任下降的一个主要外部因素 。 以药 养 医的结 果 ， 不 仅 增 加 了患者 的经 济 负 担 ， 而 且 与药 价虚 高对 应 的是 对 医 生 劳 动 的不 尊重 。很 多调 查表明， 大部分医务人员认 为， 与付 出相 比， 收入偏低 。 提高 医务 人员 的薪酬 ， 是 医改 中一个 重要 的措 施 。有学 者提 出 ， 很多 人把 医疗 卫生 事业 的公 益性 错误 地理 解 为 医疗 机 构 的社 会 公益 性 。于是 人 们 会 认 为 提 高

5、 医务 人 员薪 酬 的责 任主 要在 医 疗 机 构 ， 但 实 际 上应 该 是 政 府 。 可 以说 ， 以药 养 医 ， 是 经 济 发展 和 医疗 卫 生 体 制改 革 过 程 中遗 留下来 的问题 ， 主要 是政 策失 误 的结果 。不 应该 以药养医， 这在理论上已经很清楚 了， 关键在于如何终 结 它 。在 终结 以药养 医 的各种探 索 中 ， 有 提 出采取 收支 两条 线 、 切断 业务 收入 与 个 人 收 入 之 间 的联 系 ； 也 有 提 Me di c i n e a n d Phi l o s op h y。 De c 201 3 Voi 3 4， No 1

6、2A To t al No 4 90 出 以支付制 度改 革为 突破 !E I ， 探 索公 立 医院科学 合 理 的 补偿机制 ； 也有学者提出以全 民医保为杠杆 ， 通过付费 机制 的改 革 来 终 结 ； 也 有 提 出 以基 本药 物 制 度 为 切 入 口， 推动基 层 卫 生 机 构 综 合 改 革 这 些 都 非 常 有 见 地 ， 也 是解 决此 问题 的必 要 措施 。在 这里 ， 笔 者要 强 调 的是 ， 结束 以药 养 医 ， 更 多 地 还是 需 要 医疗行 业 内部 自 身 的主动 意识 和行动 。 在政府 尚未从根本上提高医务人员薪酬的当今 ， 在 现有 医疗卫

7、生体 制 尚未改 变之 前 ， 我 们应 该在 自身 的角 色范 围 内进 行 正 向地 探讨 和行 动 。很 多 问 题 可 以先 从 内部着手改革 ， 比如医院内部薪酬分配的公平机制 。但 是 ， 医院在面对患者和药品供应商时具有的双重垄断身 份 ， 使 得 医院 内部 ， 尤 其 是那 些 从 “ 以药 养 医 ” 中获 益 更 多 的非专业 人员 ， 包 括 很 多 的行 政 人 员 ， 并 不 积极 推 进 此 内部改革 ， 以探讨 更 健康 的 医院 运 营方 式 ， 更好 地 体 现 医务人员 的尊 严 。 另外 ， 由于 医药 产 品 只 有 通 过 医生 的 处 方 才 能

8、消 费 ， 因此 ， 药 业通 过各 种方 式来 影 响医生 的处方 行 为 ， 而 达 到扩大 产 品销售 的 目的 。医药代 表通 过与 医师 交往 ， 为 医师提供 继续 教育 的机 会 ， 使 医 师 了解 新 药 品 、 新 技 术 ， 但 其 主要动 机在 于 通过 医师 来 提 高销 售 业 绩 ， 使 产 品推广过程更为顺畅， 培训 医师的使用偏好 ； 医疗机构、 医 师收受 药 品公 司 的 回扣 ， 普 遍认 为这是 政府 允许 的来 弥补 政府投 入 的不足 、 弥补 现有 医师 薪酬 制度 的不健 全 和不公 平 的方式 。但 这 种 关 系也 可 能 影 响 医 师

9、临床 决 策 的科学 性 和 客 观 性 。以 礼 品 为 例 ， 笔 者 在 调 研 中发 现 ， 大多数 医 生对 于医 药公 司提 供 的礼 品 的态 度 是 “ 少 量 的礼 品 ， 不 收 白不 收” ， 但 同时不认 同这 种行 为会 对其 处方 行 为有 影 响 。即 医生 虽 不会 为 了获 得更 多 回扣 而 主动 迎合 医药公 司 的利益 ， 但 对送来 的利 益不 拒绝 。但 相关 研究 已经 证实 ， 礼 品 不论 大 小 ， 都 可 能 会 影 响 医生 的处方行为， 而我们无论是 医务人员还是 医院管理人 员， 对此都还没有引起重视 ， 导致 医患信任在一点点受 到

10、侵害。 结束 以药养 医 ， 提 高 医务 人 员 的 薪 酬 ， 更 需要 医疗 行 业 的 自律 和 胜任能 力 的提高 ， 需要 医务 人员 鲜 明地把 童壁型堡! ! ! 鉴皇壁 ： 壅堕堕兰 ： 些堕塑 医学与哲学 2 叫3年 l 2,E l 第3 , 卷第 l 2 A期总第4 9 () 期 患 者利 益置 于首位 。结 束 以药 养 医 ， 不等 于割 断二者 必 要 的工 作关联 ； 也 不等 于 取 消 医药 代 表 ； 同样 不 等 于 不 允 许参 加 由药 业 主 办 的学 术 会 议 医与 药 ， 密 不 可 分 ， 它们 本是 医疗 服务 中不 可或 缺 的 两个 方

11、 面 ， 但 目前 药业 的发展 和盈 利诉 求 与 医疗 行业 的价 值 取 向越 来 越 背道 而驰 。若想 使 医与药各 自都很 尊严 地发 展 ， 需 要研 讨相 对 明确 的行 为规 范 ， 不 仅通 过机制 体制 改革来 实 现 以药 养 医的终结 ， 更应 该从 医师 职业精 神角 度来 强化 医 师群体的价值理念和依靠医疗机构内部形成健康的文 化 氛 围。 医药代表走 向何 方 上 海 中医药大学社科部 孙 慧斌 樊 民胜 医药 代表在 我 国至 少 有 3 0年 的历 史 ， 据 我 国 医药 企业 管理协 会 与药 品研制 和开发 行业委 员会 估计 ， 目前 医药 代表

12、人数保 守估 计也 有 1 0 0万人 ， 但至 今未被 列入 中华 人 民共和 国职 业分类 大典 ， 近期 媒体 曝光 的以葛 兰 素史 克 ( Gl a x o S mi t h Kl i n e ， Gs K) 为代表 的药企 行贿 风波 更 是把这个 群体 推上 了风 口浪尖 ， 他们俨 然成 了 医 疗行 业输 送不合 法 利 益 的执 行 者 。医 药代 表 到 底 是取 缔还 是保 留?如果保 留， 又该走 向何方 ? 1 医药 代 表 如 何 成 为 医 疗 行 业 输 送 不 合 法 利 益 的 执 行 者 反 思我 国卫生 改革 的历 史 ， 可 以清楚地 发现 资本 如

13、 何 一步 一步地 接 近 、 深入 最后绑 架 医药领域 的过 程 。而 接 连曝 m 的药 企行 贿案 中 ， 正 是 由医药代表 把药 企和 医 院 、 医生 联 系起 来 ， 他们 通 过 各种 方 法 和 利益 接 近 医 院 和医生 ， 鼓励 医生 多开药 ， 从 而增加 药品销 售份 额 ， 成 为 推高药 价 的一个重 要 因素 ， 为企业 和个人谋 取暴 利 。而 消费者 最终要 为一 些不必 要或 疗效 不显著 的高 价药 “ 埋 单” 。我们不 能说 所有 的医 药代 表 都 是 如此 ， 但 不 可 否 认 的是 ， 医药 代表 是 医疗 行业 不合 法利益 输送 中不

14、可 或 缺 的角 色 。 2 医药代 表的双 重作 用 在 计划 经济 时代 ， 我 国没 有 医药 代 表 这 一 职 业 名 称 ， 医院是 国家公 益性 事 业 单位 ， 经 济 上 实行 “ 大 锅饭 ” 管理 ， 全收 全支 。 由于基 本 照搬 苏 联 模 式 ， 没有 考 虑 医 生劳 动 的特殊性 ， 与其 他 行 业 一样 的低 _丁资 ， 与 国外 的 业界 同行有 极大 的 收入 差 距 。这 是 2 0世 纪 8 0年 代 国 门洞 开时 医界人 才大 量流 失 的基 本原 因 ， 与 当时广 东农 民逃 港 的原 因一 致 ， 迫 切需 要通过 改革来 促进 发展 。

15、但 改革 之初 ， 国家并 没有 增加 卫生投 入 ， 只是松 动政策 ， 允 许 医院采 用市场 化 的方式 进行经 营 ， 这 才有 了一 系列 的 医药 市场化 措施 ， 包括 2 O世 纪 8 0年 代 后 期 ， 外 资药 企 引入 “ 医 药代表 ” 制 度 。这些 企 业 按 照 国 际通 行 的方 式 设置 、 招聘 、 培训 “ 医药代 表 ” 并 开展 工 作 。 国 内最初 的 医药代表 来源 于医科 院校 的毕业 生 ， 或者从 临床 医生 和 药 剂师直 接转行 ， 他 们 受过 医 药 专业 的训 练 ， 同时熟 悉 医院环境 ， 知道 与 医院和 医生 沟通 的关

16、节点 。同时 由于 医药知识 更新 很快 ， 他们 也 向临床 医生介绍 了最 新 的医 药成果 ， 弥补 了临 床 医生 知识 的不 足 ， 起 到 了继 续 教 育 的作用 。 医药代表 被异 化 有 着深 刻 的原 因 。 首先是 他 们 代 表公 司的利 益 ， 肩 负推 销 产 品 的责 任 ， 业 绩 的好 坏 不 仅 关系 自身 的发展 ， 甚至决 定着 饭碗 的有无 。而 且 由于医 药代 表在我 国并 未进 入正式 职业 目录 ， 缺 乏认 证管 理制 度 ， 造 成 目前 的职 业定位 含糊 不清 。同时在商 业大潮 中 的一 切 向钱看 的影 响也 使得 部 分 医 药代 表 的 丁作模 式 以 营利为 目的， 通 过包 括 贿赂 在 内 的各 种 手段 ， 推销 药 品 ， 干扰 医生 的用 药 ， 影 响 医药 市 场 的 秩 序 。医药 代 表 被异 化 的原 因有 以 下 三点