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1、0 1 有严重肺外感染及感染性休克、严重非肺部损伤、急性重症胰 腺炎、体外循环、大量输血、大面积烧伤、弥散性血管内凝血 和神经源性损伤等)，更利于与心源性肺水肿进行鉴别；明确 规定了AR DS的起病时机；加入了呼气末正压 ( P E E P )对氧合 指数 ( P F )的影响；剔除了依据肺动脉楔压诊断心功能不全； 提出临床可借助 x线胸片对中重度 A R DS 进行分层。 研究虽显示 A R DS柏林诊断标准的有效性高于欧美联席会 议的诊断标准，但能否得到临床诊治的认可与推广，还需今后 的临床实践评价与验证。 ( 本文参考文献见光盘 ) ( 收稿日期：2 0 1 3 - 0 8 0 6 )
2、( 本文编辑：戚红丹) 胡鹤本，郭凤梅急性呼吸窘迫综合征诊断标准的演变 J C D】中华临床 医师杂志：电子版 ，2 0 1 3 ，7( 1 8) ：8 3 8 2 8 3 8 3 C 反应蛋白与 H I V疾病关系的研究进展 梁飞立吴继周 HI V ( h u ma n i mmt mo d e fi e i e n c y v i r u s )疾病进展同免疫功能 紊乱有关， 持续的免疫激活导致 H I V疾病恶化， 而炎症反应在机 体免疫激活过程中扮演相当重要的角色，炎症因子如白介素 6 、 肿瘤坏死因子、c 反应蛋白 ( C - r e a c t i v e p r o t e i
3、n ，C R P )等被看 作免疫功能紊乱的标志物【 。 C R P是一种重要的急性实相反应 蛋白， 关于该物质的研究越来越广泛和深入，在传统疾病 ( 非 艾滋病人群) 如感染、心脑血管性疾病、 糖尿病、代谢综合征、 外周血管病、慢性阻塞性肺病、肿瘤等多种疾病中，C R P已被 用于指导临床诊疗【 3 J 。艾滋病在全球流行以来特别是近年来， 国内外学者也对 C R P和 HI V疾病的关系进行了研究，笔者就 此方面的进展综述如下。 一、C R P与传统疾病 C R P是美国T i l e t 和 F r a n c i s 于 1 9 3 9 年在一位急性大叶性肺 炎患者的血清中发现4 ，是
4、一种能在 C a 2 存在时与肺炎球菌细 胞壁中的 c 多糖发生特异性沉淀反应的物质，该物质为五环状 球蛋白体， 相对分子量为 1 2 0 0 0 0 ， 属于 o l i g o m e r - i c 钙结合蛋白 A。在正常人血清中C R P含量极微，在组织受到损伤、炎症、 感染或肿瘤破坏时，一些炎症细胞产生的炎症介质如 白介素 6 、 肿瘤坏死因子、 干扰素等刺激肝脏大量合成 C R P ， 使得 C R P 在 数小时内急剧上升，可增高数倍或数百倍，在急性炎症时可达 数万倍，当病情改善时逐渐下降，恢复正常，因此测定 C R P可 有助疾病诊断和预后判断【 。高敏 C 反应蛋白 ( h
5、i 呈 I 1 s e n s i t i v e C- r e a c t i v e pro t e i n ，h s C R P)是利用乳胶增强技术，使得检测 C R P浓度低至 0 0 0 5 0 1 mg L，大大提高了C R P检测敏感度。 C R P和 h s - C R P实际上是同一种蛋白，但临床意义不完全相 同， C R P主要用在感染性疾病和结缔组织病中，而 h s C R P因为敏 感度高，可检测血清中微量 C R P ，近年来在心脑血管疾病、糖 D OI ： 1 0 3 8 7 7 c m a j i s m 1 6 7 4 - 0 7 8 5 2 0 1 3 1 8
6、 0 6 7 基金项 目：广 西壮族 自治区南 宁市科学研 究及技术 开发项 目基金 ( 2 01 2 3 l 6 0) 作者单位 ：5 3 0 3 0 0 广西，横县人 民医院感染性疾病科 ( 梁飞立) ；广 西医科大学第一附属医院感染性疾病科 ( 吴继周) 通讯作者 ：吴继周，E ma i l ： WJ Z 9 2 5 固1 6 3 c o rn 尿病等应用较为广泛。 二、C R P与 H I V疾病进展 研究表明5 H I V感染者 C R P水平比普通人群高，但通常 呈轻度升高，这提示 HI V感染可能只导致轻微的系统性炎症反 应， 另外患者 C R P水平同C D 4细胞计数呈负相关
7、， 与 H I VD NA 呈正相关， C R P水平高的患者比C R P水平低者较快进展到艾滋 病期。R e d d 7 将 HI V疾病分成三个组：长期不进展、典型进 展及快速进展型；长期不进展型是指血清 H I V阳转后存活 7 年 以上且 C D 4细胞维持在 6 0 0 i- mm3 以上，典型进展型是指血 清 H I V 阳转后存活 5年以上但小于 9年者，快速进展型是指 HI V阳转后 4年内死亡者；该研究发现典型进展型 H I V感染者 C R P随着疾病进展而明显升高， 而长期不进展者 C R P则处于相 对稳定水平； 处在快速进展期患者的 C R P在血清 HI V阳转后
8、1 年比长期不进展者高，可见处在 H I V疾病不同时期 C R P水平 有所不同。一项五年的观察结果显示【 8 1 ，v 感染者总死亡率 与炎症因子如淀粉蛋白样 A、淀粉蛋白样 P 、白介素 6 、C R P 水平密切相关， C R P水平较高者死亡危险度较高， 是独立于 C D 4 细胞及 HI V DN A之外的H1 V疾病进展的独立预测因子。 三、C R P与 H I V人群机会性感染 如上所述，无机会性感染的 HI V感染者 C R P水平通常小 于 1 0 mJ 扛 ，如短期内急剧升高幅度较大则提示存在机会性感 染。早在 2 0世纪 9 0年代初，S y r j A l a 】 观
9、察发现，H I V合并 卡氏孢子菌肺炎患者 C R P水平可达 4 1 2 2 8 mg a _ ，平均达 1 2 6 ms L，死亡组 C R P水平较生存组高，生存组病情恢复后 C R P水平降至正常。 此后很多学者对 C R P与机会性感染的关系 进行 了 研究， 有些老年艾滋病合并细菌性感染时白细胞不高【 】 o J ， 这给诊断造成一定困难，如果 C R P升高幅度很大，可以初步判 断存在感染，再结合其他相关检查就有可能做出正确诊断。肺 结核是 HI V AI D S常见的机会性感染，C R P在肺结核病患者也 呈较高水平，但是比肺部细菌感染者低，所以临床表现不典型 及痰茵阴性时，或
10、与肺部感染的鉴别诊断困难时，检测 C R P有 助诊断或将肺结核和肺部细菌感染初步鉴别开来【 “ 】 。 L a w n等 1 2 对 4 9 6 例患者进行结核方面检查，结核组 C R P平均 5 7 8me C L ， 非结核组 6 4 mg L，两组 C R P水平有显著性差别 ；C R P 中华 I临 床 医 师杂 志f 电子版 ) 2 0 1 3 年 9月第 7卷第 l 8期C h i n J C l i n i c i a n s ( E l e c t r o ni c E d i t i o n ) ， S e 10 e m b e r 1 5 ，2 O l 3 ， V 0 1
11、 ! N Q 4 0 0 m g m者诊断结核准确率达 1 0 0 ； C R P 5 0 mg L则提示病 情较重、较差预后和较高病死率，可见检测 C R P不仅有助结核 诊断，也有助结核治疗效果判断，所以有学者建议在一些艾滋 病高流行地区应常规 C R P检测以筛查肺结核。 总之， H I V A I DS 合并机会性感染的病原谱相当广泛，包括病毒、细菌、分枝杆 菌、真菌等，这些病原菌感染可导致 C R P升高，因此在感染表 现不明显甚至呈亚临床的病例，特别是在抗病毒治疗前排查潜 在机会性感染等方面，检测 C R P显得相当重要【 l 。 四、C R P与免疫重建炎症综合征 免疫重建炎症综
12、合征 ( i mmu n e r e c o n s t i t u t i o n i n fl a mma t o r y s y n d r o me ，I R I S )发生率达 2 2 9 ，其中 2 4 可致命，是抗病 毒治疗早期死亡的常见原因，是艾滋病治疗和研究领域的难点 热点r 】 。对于 C D 4细胞计数较低的患者，开始抗病毒治疗后数 月内有可能因为免疫功能恢复而导致炎症反应增强，患者可能 出现下列两种类型 I RI S中的任何一种： ( 1 ) “ 治疗矛盾”型 I R I S ，在抗病毒治疗开始后出现与治疗相关的疾病例如结核病 或念珠菌病矛盾性的变得更加严重； ( 2
13、)“ 暴露”型 I R I S ，抗 病毒治疗免疫功能恢复后使得原先隐匿的感染出现明显临床表 现。 已经观察到的 I RI S有分枝杆菌病( 结核杆菌、 鸟分枝杆菌) 、 病毒性疾病 ( 巨细胞病毒、水痘 带状疱疹病毒、乙肝病毒)、 真菌、肿瘤、多形性皮疹、自身免疫病等。I R I S发生机制尚未 完全明了，但可以在血中检测到升高的炎症因子如干扰素 Y， 肿瘤坏死因子、白介素 2 ，白介素 6 ，C R P等，说明免疫重建 综合征是和过度免疫反应有关 】 ，因此检测炎症因子有助于诊 断 P o r t e r 等【 l 6 研究发现，I RI S组在抗病毒治疗前 C R P显著高 于无 I R
14、I S对照组，将 I RI S组分亚组后， “ 暴露”型 IRI S组及 “ 治疗矛盾” 型瓜I s 组C R P均分别高于无瓜I s 对照组。 Na r e n d r a n 等L 1 】 采用多因素回归分析肺结核相关 IRI S发生危险因素， 在调 整了其他因素后，发现抗病毒治疗前 C R P水平较高者 IRI S发 生危险度是 C R P水平低者的 3 6倍。Ha d d o w等 研究发现， 肺结核相关 “ 暴露型” IRI S发生前及发生时C R P水平均分别比 单纯结核对照组高， “ 治疗矛盾型”I R I S组则无此现象，所以 连续检测 C R P不仅可能及早发现 I R I
15、S ， 还可以判断 IRI S类型， 以便采取干预措施。 五、C R P与 H I V感染者心血管疾病及其危险因素 我们的前期研究表明【 加 】 ，在 尚未抗病毒治疗的住院老年艾 滋病人群中，患心血管疾病占 3 5 4 ，国外研究表明【 l 9 HI V感 染者比普通人群有更高的心血管疾病风险。对于抗病毒治疗免 疫重建成功的H I V感染者，威胁他们健康和生命的疾病 由抗病 毒治疗早期的机会性感染和免疫重建炎症反应转到了非艾滋病 相关疾病及抗病毒药物的不良反应 2 0 l ，心血管疾病就是其中主 要的疾病之一。心血管疾病同机会性感染、肿瘤、动脉粥样硬 化及 H I V对血管壁的直接损伤有关，虽
16、然致病机理尚未完全明 了，但炎症反应扮演非常重要的角色 2 】 】 。如前所述，未抗病毒 治疗的 H I V 感染者 C R P水平比普通人群高 5 -6 ，2 0 1 1年著名 S M A RT ( t h e S t r a t e g i e s f o r Ma n a g e me n t o fA n t i r e t r o v ir a l Th e r a 1 3 y a 1 )报道一项随机对照病例研究结果，抗病毒治疗组h s C R P 、 白介素_ 6在基线及抗病毒治疗后 6个月观测点没有发生明显变 化，抗病毒治疗组和延迟治疗组对照，两组间h s C R P 、白介素 6 也无显著
