2型糖尿病患者静滴糖皮质激素时血糖控制的临床观察

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1、临床研究 2 0 1 3 年 1 1 月 第 3 卷 第 2 2 期 2 型糖尿病患者静滴糖皮质激素时 血糖控制的临床观察 詹云 袁艺 杨斯皓 四川省宜宾市第二人民医院， 四川宜宾 6 4 4 0 0 0 摘要 】目的 观察 2型糖尿病患者静滴糖皮质激素期间血糖的变化情况。 方法 2型糖尿病患者( 合并需要使用糖 皮质激素的其他疾病 ) 4 3例 ， 随机分成观察组 2 2例与对照组 2 1例， 观察组在静滴糖皮质激素液体 中加入胰岛素 控制血糖波动 ； 对照组静滴糖皮质激素液体时不加入胰岛素， 根据血糖波动情况追加使用胰岛素。观察两组治疗 后血糖波动情况及胰岛素用量。 结果 观察组血糖升高幅

2、度较对照组显著下降， 血糖波动低于对照组( P O 0 5) ， 具有可比性。所有患者均知情同意， 并签署 知情同意书。 1 2方 法 患者在入院后均使用胰岛素注射治疗控制血糖， 其中治 疗组 1 0例患者采用三餐前皮下注射短效胰岛素 、 睡前注射 长效胰岛素 ， 8例采用预混胰岛素 3 0 R早晚餐前皮下注射 ， 4 例采用胰岛素泵。对照组 l 0例患者采用三餐前皮下注射短 效胰岛素、 睡前注射长效胰岛素， 7例采用预混胰岛素 3 0 R 2 0 1 3 年 1 1 月第 3 卷 第2 2 期 表1 滴入糖皮质激素前后血糖比较 ( s 。mmo l L) 临床研究 组别 滴人前胰岛素用量 I

3、 u ， ( k g d) 】 滴入后胰岛素用 I U ( k g d) 】 胰岛素增加用量与糖皮质激素的比值 注 ：与对照组 比较 ， 尸 0 0 5 早晚餐前皮下注射， 4 例采用胰岛素泵。给予相应的抗感染 、 降压、 调脂、 扩张血管 、 纠正电解质紊乱等治疗。 根据病情每天予 以地塞米松 1 0 2 0 m g或氢化可多 松 2 0 03 0 0 rag静脉滴入， 监测滴入前、 滴入后 l O h内指血 糖( 每 2小时一次) ， 对照组根据血糖波动情况追加使用胰岛 素， 追加补充胰岛素量 ： 0 7 0 X ( 实际血糖值 一 理想血糖值 ) 胰岛素敏感系数， 胰岛素敏感系数为 1

4、5 0 0 每日胰岛素量 ； 治疗组按地塞米松 0 7 5 rag 胰岛素 12 I U或氢化可多松 2 0 mg 胰 岛素 l2 I U或 甲强龙 4 m g 12 I U在该液体 组 中加入胰岛素 ， 监测血糖 ， 按个体差异调整该组中的胰岛素 加入量 ， 调整补充胰岛素用量 = O 7 0 X ( 实际血糖值 一理想 血糖值) 胰岛素敏感系数， 胰岛素敏感系数为 1 5 0 0 每 日胰 岛素量。 1 3 观察 指标 监测治疗组 、 对照组滴入糖皮质激素前及滴入后 2 、 4 、 6 、 8 、 1 0 h指血糖 ， 空腹静脉血糖， 使用糖皮质激素前后胰岛 素用量 ， 胰岛索增加用量与糖

5、皮质激素( 按等效剂量计算地 塞米松 0 7 5 mg 、 氢化可的松 2 0 mg 、 甲强龙 4 m g) 的比值。 1 4 统计学方法 所有数据均采用( 士S ) 表示， 组间比较采用 t 检验， 多 组间比较采用方差分析， 由统计软件包 S P S S 1 3 0统计分析， P0 0 5为差异有统计学意义。 2 结果 2 1两 组 血 糖 水 平 对照组滴入前血糖( 8 21 8) mm o l L ， 静滴糖皮质激素后 血糖( 1 9 6 5 2 ) m m o l L ， 血糖显著升高， 其后追加使用胰岛素 后 ， 血糖逐渐平稳； 治疗组滴入前血糖( 7 9 1 9) m mo l

6、 L， 加 入胰 岛素 后血糖(1 0 33 5) mmo l L ， 血糖 升高幅度较对 照组显著下降 ， 其后血糖也相对平稳 ， 无 明显血糖波动 。 在使用糖 皮质激素时用 胰岛素可以控 制血糖 ， 治疗组血 糖 波动低 于对照组 ， 差异有统计学意 义( P 0 0 1) 。见 表 1 。 2 2 两组胰岛素水平 在对照组及治疗组静滴糖皮质激素期间胰岛素用量均 显著升高， 治疗组胰岛素增加幅度小于对照组 ， 胰岛素增加 用量与糖皮质激素( 按等效剂量计算地塞米松 0 7 5 ra g 、 氢化 可的松 2 0 mg 、 甲强龙 4 m g) 的比值治疗组少于对照组， 差异 有统计学意义

7、( P 0 0 5) 。见表 2 。 3讨 论 应用糖皮质激素可能使血糖升高甚至发展为类固醇 糖尿病 ；对于糖尿病 患者 ， 可使其血糖显著升高， 病情 加重 ， 诱发各种严重并发症 。糖皮质激素可促进糖异生 ， 增加肝细胞 中糖异生酶活性 ， 使血糖水平升高； 加速脂肪 分解 ， 增加甘油及游离脂肪酸的释放 ， 为糖异生提供底物 ； 抑制外 周组织特别是肌肉对葡萄糖和氨基酸的摄取 ； 抑 制肾小管对葡萄糖的重吸收； 刺激胰 岛细胞分泌胰高血 糖素； 损 害胰岛 B细胞 ， 胰岛素分泌减少； 糖皮质激素可 以抑制葡萄糖的转运活动 ， 诱导胰岛素抵抗 ， 其机制可能 与改变胰岛信号肽 的表达等因

8、素有关 l 3 】。需要注意糖尿 病 患者使用糖皮质激素在减量或停用的时候有可能出现 低血 糖 【 。 糖皮质激素具有抗炎 、 抗内毒素、 免疫抑制、 抗休克及减 轻炎性反应等作用， 被广泛应用于哮喘、 自身免疫性疾病 、 皮 肤科、 眼科等疾病的治疗 。在糖尿病患者合并这些疾病时 不可能避免使用糖皮质激素， 目前使用事项 尚无一定共识 ， 相关报道也比较少。通过我科收治此类患者的临床治疗观 察， 一般尽可能选用局部用药， 若病情需要通过静脉使用 ， 选 用胰岛素作为基础降糖治疗， 治疗组静滴糖皮质激素组加入 胰岛素较对照组根据血糖波动情况追加使用胰岛素更能减 少血糖波动， 避免血糖较大波动造

9、成对靶器官的损害。在静 滴糖皮质激素组中加入胰岛素 ， 可有效防止血糖过高波动， 其中加入的胰岛素注意个体差异 l 6 _。治疗组比对照组胰岛 素用量增加幅度减小， 可防止体重过多增长和胰岛素抵抗。 使用糖皮质激素期间及停药后 1 0 d内， 监测每 日多个时间点 血糖， 据血糖调整胰岛素用量 ， 维持血糖在理想范围， 防止低 血糖发生 。 总之 ， 2型糖尿病患者合并其他疾病需要使用静滴糖 皮质激素时 ， 在静滴糖皮质激素液体中加入胰 岛素与根据 血糖波动情况追加使用胰岛素相 比， 可有 效控制血糖波 动， 减小胰岛素用量增加幅度。在此类临床情况中， 可优 选使用。 ( 下转第 l 7 1页

10、 ) C H I N A M E D IC I N E A N D P H A R M A C Y中 曩 医 药 辱 牛 学 1 6 9 2 0l 3 年 l 1 月第 3 卷第2 2 期 2 2 操 作者对 两种不 同膀胱测压 法满意度调 查情 况比较 操作者对改 良膀胱测压法满意度为 7 0 、 对传统的膀 胱测压法 的满意度为 3 0 ， 两者 比较差异有统计学 意义 (P 0 0 5 o 3讨论 任何原因引起的腹内压增高所导致的心血管、 肺、 肾、 胃 肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍称为腹腔间隙综合征 ( a b d o mi n a l c o mp a r t me n t s

11、y n d r o me ， A C S) ， 对容 易发生 A C S 的患者 ， 应常规监测腹腔内压。腹腔内压的测压方法可分为 直接法与间接法两种， 前者是直接置管于腹腔内， 然后连接 压力传感器和气压计测得， 这种方法是有创性的， 有发生腹 腔内感染和腹腔脏器损伤的可能性； 后者是通过测定内脏 压力来间接反映腹腔内压力， 包括膀胱测压法、 胃内压测定 法和下腔静脉压测定法。2 0 0 1 年 Ma r k A等 _7 首次在人体 进行腹内压与膀胱压相关性的研究 ， 证实了膀胱压能较好地 反映腹内压 ， 并且膀胱测压法简单方便， 故是临床上最常用 的监 测腹 内压 的方法 。 传统的膀胱压

12、测定法是 目前在临床上普遍应用的一种 简易的膀胱测压法 ， 该方法需要特制的三通装置 ， 且需要操 作者经尿管注射生理盐水 ， 增加 了尿管相关性感染的机会， 限制了膀胱压监测的应用。改良膀胱测压法巧用输液器装 置进行膀胱测压， 是我科 自创的一种简易膀胱测压法， 该法 取材经济方便， 操作简单 ， 并保持了测压系统的封闭性， 减少 了尿路感染的机会， 同时该方法便于尿液引流、 便于尿管护 理 ， 进行连续监测时不需要更换材料 ， 故临床操作者对改 良 的膀胱测压法的满意度较高。在准确性方面， 我们的监测结 临床研究 果表明改良膀胱测压法的测量值与传统的膀胱测压的测量 值采用 Wi l e o

13、 x o n符号秩和检验 ， 两种方法间差异无统计学 意义， 说明改良膀胱测压法能准确地反映腹内压。 总之， 改 良膀胱测压法是一种无创伤 、 经济、 快速、 方 便 、 能及时地提供病情变化、 准确地反映腹内压的监测方法， 为 AC S的预防、 诊断、 手术、 治疗 、 护理、 预后提供 了重要的 临床指导意义 ， 是一种容易开展 ， 值得临床推广的监测腹内 压的简易方法。 参考文献】 1 吴伟 ， 朱维铭 ， 李 宁 腹腔间室综合征 【 J 1 中国实用外科杂志， 2 0 0 5 ， 2 5 ( 7) ： 4 4 5 4 4 8 2 B a i l e y J ， S h a p i r

14、o MJ A b d o m i n a l c o m p a r t m e n t s y n d r o me J C r i t C a r e ， 2 0 00 ， 4(1) ： 2 3 2 9 【 3 】 K i r k p a t r i c k A W I s c l i n i c a l e x a mi n a t i o n a n a c c u r a t e i n d i c a t o r o f r a i s e d i n t r a a b d o mi n a l p r e s s u r e i n c r i t i c a l l y i

15、n j u r e d p a t i e n t s ?f J C a n J S u r g ， 2 0 0 0， 4 3( 3) ：2 0 7 21 1 4 张军建 ， 高宇 ， 夏文刚 巧用膀胱冲洗器和中心静脉测压尺测定膀胱压 的方法介绍 U 】 海南医学， 2 0 1 0 ， 2 1( 1 6) ： 9 6 5 陆立 ， 贾月坤 ， 谭振刚， 等 腹部间隔综合征 3 例报告 J _ 中国普通外 科杂志 ， 2 0 0 0 ， 9( 4) ： 3 8 1 3 8 2 【 6 K r o n I L ， Ha r ma n P K， N o l a n S P T h e me a s u r e me n t o f i n t r a - a b d o mi n a l p r e s s u r e a s a c r i t e r i o n f o r a b d o m o n a l r e e x p l o r a t i o n J A n n S u r g ， 1 9 8 4 ， 1 9 9 ( 4) ：2 8 3 0 7 】 Ma r k A， F u s c o E s t i ma t