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2、日 指南导读, 进展交流 评论数 7 【该指南由美国重症医学院（ACCM），美国重症医学会（SCCM）、美国健康体 系药学家协会（ASHP）支持完成。该指南得到美国胸科医师学院（ACCP）的认 可，得到美国呼吸治疗学会（AARC）的支持，得到新西兰重症医学会（NZICS） 的审稿。关于该指南的联系人：barrjstandford.edu ，出处： CCM，2013；41（1）：263-306】翻译者：同济大学附属第十人民医院重症医学科张翔宇、高成金、庄育刚、钱 巧慧、王启星、李从烨目的：目的：修订 CCM2002 年发布的“成年重症患者持续镇静、镇痛指南”。方法：方法：ACCM 组成了来自于多
3、专业、多机构的 20 人特别工作组，其中包括制定 指南、成年重症患者疼痛、躁动、镇静、谵妄处理与相关结果的专家。该特别 工作组分为 4 个亚组，通过电话会议、电子通讯密切合作 6 年。亚组负责提出 相关临床问题，运用 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation method (http:/www.gradeworkinggroup.org)的方法，回顾、 评价、总结文献，产生临床描述与推荐意见。通过专业图书馆人员和联机文献 工具(Refworks)数据库软件，他们建立了网络版电子数据库，通过 8 个临床收
4、索引擎，得到成人 ICU 患者关于疼痛与止痛，躁动与镇静，谵妄与相关结果的 19,000 篇文献。该组也采用心理测量分析来评价和比较疼痛、躁动/镇静、谵 妄评估工具。该特别工作组的所有成员被允许回顾文献支持每一天陈述和推荐 意见，并向亚组提供反馈意见。应用命名组技术和改良 Delphi 方法，并由工作 组成员通过电子测评无记名投票的方法，对所有陈述和推荐意见达成工作组共 识。所有投票均在 2010 年 12 月完成。在此之后与本指南发布之前所发表的相 关研究在文本中得到引述。每一项陈述的依据质量分为高（A）、中（B）、低/ 很低（C）；推荐意见的强度分为强（1）、弱（2），以及支持（+）与反对
5、（- ）某种干预。一项强的推荐意见（包括支持与反对）表明这种干预的有利效果 明确超过了其不良效果（风险、负担、代价），或反之。对于所有的强的推荐 意见，在全文中均使用“我们推荐”的措辞。一项弱的推荐意见（包括支持与 反对），表明该干预的有利效果与不良效果之间的权衡不太明确。对于所有的 弱的推荐意见，在全文中均使用“我们建议”的措辞。对于缺乏足够依据的、 或工作组尚不能达成共识的，使用“无推荐意见（0）”。专家意见共识并替代 依据缺乏。如果工作组是相关研究的共同作者，使用一致的方法来说明可能存 在利益冲突。本指南的建立没有任何商业的资助。结论：结论：这些指南为预防和治疗重症患者的疼痛、躁动、谵妄
6、建立完整的、循证 的、以患者为中心的规范提供了路线图（Crit Care Med 2013; 41:263306）。关键词：关键词：agitation; analgesia; critical care medicine; delirium; evidence-based medicine; GRADE; guidelines; intensive care; outcomes; pain; protocols; sedation。陈述与推荐意见：陈述与推荐意见：1.疼痛与止痛a.疼痛的发病率i.成年内科、外科、创伤 ICU 患者常规经历疼痛，包括休息与常规 ICU 治疗的时间（B）ii.疼痛
7、在成年心外科很常见，治疗不当；女性心外科术后比男性经 历更多的疼痛（B）iii.手术疼痛在成人 ICU 常见（B）b.疼痛评估i.我们推荐对于成人 ICU 所有患者常规检测疼痛（+1B）ii.行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT）对于内科、 术后、创伤（脑外伤除外）不能自己表达的、运动功能完好、行 为可以观察到的成人 ICU 患者是最适当与可靠的行为疼痛评分来 监测疼痛。对于其他 ICU 应用这些评分，以及翻译成英文、法文 以外的语言，则需要进一步的真实度测评（B）iii.我们不建议在成人 ICU 患者单用生命体征（或包括生命体征的观 察疼痛评分）检测疼痛（-2C）iv.我们建议
8、生命体征可以作为这些患者开始进一步检测疼痛的线索 （+2C）c.疼痛的治疗i.我们推荐在成人 ICU 拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预 （如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）ii.我们建议在其他的介入的或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛 药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理 性疼痛（+1C）iv.所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时， 是同等有效的（C）v.我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解 除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的 副作用（+2C）vi.我们推荐对于
9、神经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁，或卡马西平， 来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）vii.我们推荐对于腹部主动脉瘤术后患者应用胸段硬膜外麻醉/镇痛 （+1B）viii.对于腹部主动脉瘤术后患者的止痛，应用腰段硬膜外麻醉，还是肠外阿片类药物，我们没有任何推荐意见，因为对此人群腰段硬 膜外麻醉比较肠外阿片类药物缺乏更佳的受益（0，A）ix.对于胸部或非血管腹部手术后患者应用胸段硬膜外止痛治疗，我 们没有推荐意见，因为对此类患者，止痛的用药方式之间的依据 不充分并存在着相互矛盾（0，B）x.我们建议对于创伤性肋骨骨折患者应用胸段硬膜外止痛（+2B）xi.对于内科 ICU 患者，使用轴索/局部止痛，还
10、是使用全身止疼， 我们没有推荐意见，因为对此类患者人群缺乏依据（0, No Evidence）2.躁动与镇静a.镇静深度与临床结局i.在成人 ICU 患者保持轻度镇静水平与 临床结局改善有关（如： 缩短机械通气时间，缩短 ICU 住院天数LOS）(B）ii.保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加心肌缺 血的发生率（B）iii.对于此类患者，镇静深度与心理应激反应的相关性尚不清楚 （C）iv.我们推荐在成人 ICU 患者镇静用药应该滴定维持轻度，而不是深 度水平，除非有临床反指证（+1B）b.监测镇静深度与脑功能i.Richmond 躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS
11、）是成 人 ICU 患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具 （B）ii.我们不推荐客观脑功能检测方法（如：听觉诱发电位AEPs, 脑 电双频指数BIS, 麻醉趋势指数NI, 病人状态指数PSI, 状 态熵SE）在非昏迷、非肌松的重症患者作为基本的镇静深度监 测方法，因为这些监测是主观镇静监测系统的不恰当的替代（- 1B）iii.我们建议在应用肌松药物的成人 ICU 患者使用客观脑功能监测 （如：AEPs, BIS, NI, PSI, 或 SE）作为补充，因为在这些患者， 主观镇静监测无法取得（+2B）iv.我们推荐脑电图(EEG)监测在已知的或可疑的成人 ICU 癫痫患者 用于无抽
12、搐性癫痫活动，或应用于颅内压升高的成人 ICU 患者滴 定电抑制药物治疗以达到爆发抑制（+1A）c.镇静药物的选择i.我们建议在机械通气的成人 ICU 患者采用非苯二氮卓类的镇静药 物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于非苯二氮卓类药 物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）3.谵妄a.与谵妄相关的结局i.谵妄与成人 ICU 死亡率增加有关（A）ii.谵妄与成人 ICU 患者住 ICU 时间与住院时间延长有关（A）iii.谵妄与成人 ICU 患者住 ICU 后认知障碍有关（B）b.i.我们推荐在成人 ICU 患者常规监测谵妄（+1B）ii.ICU 混淆检测方法（CAM-ICU）
13、和 ICU 谵妄筛查表（ICUSC）在成 人 ICU 是最真实和可靠的的谵妄监测工具（A）iii.在成人 ICU 临床实践中常规监测谵妄是可行的（B）c.谵妄危险因素i.4 项基线危险因素与 ICU 发生谵妄有显著正相关：已经存在的痴 呆、高血压和/或酗酒病史、入院时病情高度危重(B)ii.昏迷时 ICU 患者发生谵妄的独立危险因素（B）iii.关于应用阿片类药物与发生谵妄的相关性存在相互矛盾的数据 （B）iv.苯二氮卓类药物应用可能是成人 ICU 患者发生谵妄的危险因素 （B）v.关于丙泊酚应用于成人 ICU 发生谵妄的相关性目前依据不充分 （C）vi.对于有风险发生谵妄的成人 ICU 机械
14、通气治疗患者，应用经脉输 注右美托咪定与输注苯二氮卓类药物相比，可能与谵妄发生率较 低有关（B）d.谵妄预防i.我们推荐在成人 ICU 患者在可行时实行早期活动以减少谵妄的发 生率与持续时间（+1B）ii.我们不推荐在成人 ICU 患者使用预防性谵妄药物治疗方案，因为 在此类患者没有明确的依据显示能够减少谵妄的发生率与持续时 间（0，C）iii.我们不推荐在成人 ICU 患者使用药物与非药物的联合预防谵妄的 方案，因为这些没有显示谵妄发生率的降低（0，C）iv.我们不建议在成人 ICU 患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物 预防谵妄（-2C）v.关于在成人 ICU 患者使用右美托咪定预防谵妄，
15、我们没有推荐意 见，因为在此类患者的真实性尚没有较强的证据（0，C）e.谵妄的治疗i.在成人 ICU 患者使用氟哌啶醇治疗，没有发表的证据显示能够缩 短谵妄的持续时间（No Evidence）ii.非典型抗精神病药物可能缩短成人 ICU 患者谵妄的持续时间由于这些指南最后得到发表，我们在理解成人 ICU 对收入到 ICU 的患者如何提 供生理和心理的舒适有了显著地进步（1）。在成人 ICU 检测疼痛、镇静、躁动 和谵妄的真实可靠地床边检测工具的建立，使得临床工作者能够更好的处理患 者，并能够评价与非药物和药物干预相关的结局的相关性（2,3）。我们扩展了 临床常用治疗 ICU 患者疼痛、躁动、谵
16、妄（PAD）用药的临床药学知识，增加了 我们对于长期暴露于这些药物的的短期与长期的后果的鉴别（4-6）。我们懂得 了这些药物的用药方法和滴定方法与用药选择一样将会影响到治疗的结局（7- 16）。在大多数 ICU 患者，通过轻度镇静保证患者舒适的安全有效的策略与临 床治疗结局的改善有关（9-13,16-20）保持重症患者没有疼痛、躁动、谵妄经常会与其他临床治疗目标相矛盾，比如 保持终末器官灌注和功能并维持心肺功能稳定（21,22）。治疗目标可能因为不 断增加的“循证”集束和临床路径而变得进一步复杂化，其中部分已经广泛被 管理机构与付费方所采用（23-30）。最后，在全世界不同地区，文化、哲学、 实践规范、可用人力与资源、等方面存在着巨大的差异，造成推广语应用循证 实践具有挑战性（31-36）。（C）iii.我们不推荐在成人 ICU 患者使用卡巴拉汀缩短谵妄的持续时间 （-1B）iv.我们不建议在有显著尖端扭转性室速风险的患者（即：基线 QT 间期延长，患者同时应用已知延长 QT 间期的药物，或有心律失 常病
