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1动物防疫条件审查申请表 （养殖场）养殖场名 称经营地址初次领证或换证 手机法人代表 或负责人身份证 号 码电话经营范围规 模现存栏出栏情况动物隔离场所无害化处理场所居民区文教科研场所公路距 离（米）铁路坐标有无围墙出入口消毒池长宽深生活区面积（）与生产区隔 离设施有无更衣消毒室生产区面积（）畜舍建筑面 积（）养殖栋舍出入 口消毒设施消毒设备采光设备通风设备圈舍地面材料圈舍墙壁材料疫苗冷冻冷藏 设备容量无害化处理设 施设备污水污物处理设施设备 引入动物隔离 舍患病动物隔离舍2兽医室 设施设备防疫责任单位防疫责任人相关制度养殖档案现场勘验人员签字盖章： 年 月 日乡镇防疫单位意见盖章： 年 月 日县级动物防疫 监督机构审查 意 见盖章： 年 月 日
